醫療政策對上級醫師的影響也會直接傳導到年輕醫師身上。比如，醫院考核里有一項是病床周轉率，即病人多久能出院，譚璐的上級為了提高這項數據，會讓病人早上11點前空腹來，來了立刻抽血、拍片子，開心電圖，下午上治療，然後立即出院。這意味着譚璐要在一天內寫完原本兩三天的病歷、做完相關操作。這種「特種兵」操作被多位受訪者提及。
但即便提高了科室的績效，獎金也發不到他們手裏，因為他們沒有正式入職。大多數規培醫生每個月只有1000元左右的國家補貼，在一些中部城市醫院，到手的補貼低至600-850元。有幸擠入北京、上海少數頂級三甲醫院的人每個月能獲得醫院額外的2、3千元補貼，運氣更好的，能獲得與全職住院醫生同樣的待遇。
多位受訪者認為，對於年輕醫生的管理，醫院的總體思路是——以最低的成本完成那些必須要做、但沒人想做的雜活。譚璐所在的病區，做一線的基本上是研究生和外院進修醫師，均無編制；同時，所有的全職員工都在二線，他們做手術的主刀，平時負責管理、決策。在另一家西部醫院，產科、婦科20多位醫生的常規手術，則全由8位一線醫生完成。
在醫院這樣的等級制系統里，經驗與職稱綁定，又與收入和名譽掛鈎。年輕的沒有職稱的醫生在一線忙碌，但很難得到與工作量和工作壓力相對應的回報與認可。譚璐調侃這種處境，「我們經常管自己叫黑奴，一個好的家養小精靈的標準就是在主人根本看不到你的時候把事情都幹得很利落。」
醫生的處境會直接影響病人的感受。一位醫療研究者這樣描述自己給奶奶陪床的經歷，來查房的總是年輕醫學生，向他們諮詢任何問題，都難以得到回應。他們需要請示上級。
但真正負責決策的主治主治一周頂多來查房兩次，有的可能只是來晃一圈。一次，她奶奶的管床醫生已經被新的面孔替換，他們沒有被通知。過程中，一種她曾明確上報、會讓奶奶頭痛耳鳴的藥物在兩周中反覆開出了三次。
她感到信息在層級制下難以傳遞。年輕醫生「不能理你，也不想理你」，直到後來做採訪時，一位已經離職的年輕醫生才告訴她，在這所區域大三甲工作，其實就是在做「人形抄寫機」，她每天十幾個小時用在抄寫記錄病情，交由上級，感覺自己像個廢人，主動性也消耗殆盡。
他們不再相信
經驗是醫療系統里醫患共同認可的權威來源。掛號費隨着醫生職稱的升高而上漲，主任比副主任優秀，資歷老的好過剛畢業的，患者們大體都抱有這種信念。許多年來，醫學生們也相信這套規則，並順着這套職稱體系晉升，成為更資深、更權威的人。
但在我們的採訪中，年輕醫生普遍對這套體系產生了懷疑。有時資深醫生險些造成醫療事故。有被訪者發現上級並不清楚病人在用什麼藥，或忘記開治療就直接讓病人出院，這位被訪者提醒了上級，對方卻告知自己：找個理由應付一下。
駱軍是西部一家地方三甲醫院的住院醫生。剛入職不久，科室新調來的一位主任醫師主刀剖腹產手術，駱軍看到他進行一項「不尋常的」操作，駱軍與手術台上另一位醫生交換了一個疑惑的眼神。操作持續進行，五分鐘裏，兩人頻繁對視，駱軍明白對方與自己都在考慮是否要阻止。
但駱軍依然不確定自己的判斷是否比主任更對。「第一反應，這是錯的；第二反應：是我自己見識太少了嗎？」
新生兒出來了，沒有哭聲，沒有皺眉，皮膚也不紅潤，根據新生兒阿氏評分，處於重度窒息狀態。在長達三分鐘的缺氧後，狀況才緩和。
手術結束數周甚至數月里，駱軍不斷回想手術台上的畫面，感到無比後悔：為什麼當時沒有及時制止？她又自責於這種於事無補的自我懷疑。
另一次，主任簽字同意產婦進行順產，但患者有胎盤早剝現象，這意味着如果分娩時間過長，可能會嚴重出血。駱軍還是根據經驗，做剖腹產準備。產婦的病情隨後開始惡化。最終手術順利完成，但病人多忍受了一兩個小時的疼痛和本可避免的失血。
手術室執行主刀責任制，指令是上級做的，患者和新生兒沒受到明顯影響。任何人都可以說一句「我沒有錯」。許多更有經驗的同事對此看得比較開。
但在駱軍曾經的信念里，隨着年齡增長，職稱提升，醫生總在進步，上級的判斷肯定更正確，可以被信任，但這幾件事讓她懷疑和恐懼：下次再這樣，我該怎麼辦？
她只能避免與這位新主任一起上手術，當主任上門診時，她還去和病人溝通，商量讓其他高年資醫生主刀。後來院領導終於發現了主任的問題，把他調走。但對於駱軍來說，科室已經不再是一個可靠、可控的地方。她開始在醫生專用app上學習案例處置和操作視頻，她知道她必須靠自己。
職稱高並不一定意味着能力強。當年輕醫生開始懷疑這個結果，那麼達成這個結果的過程隨即也變得可疑起來。受訪者們發現，現在醫生的轉正和晉升，越來越看重學歷和科研，而非臨床水平。
王越卓所在的科室，博士畢業如果要留院，必須完成紮實的實驗室研究，至少一篇SCI數據庫「Q1區」（影響因子前25%）的論文發表。而幾位受訪者在找工作的面試里，都很少被問到臨床相關的問題，面試者更關注年輕醫生的導師是誰。
譚璐發現，大概在2024年前後，在她的醫院申報主治職稱，需要有「國自然」了。「國自然」指國家自然科學基金基金，申請難度高，工作量大，從申請前一年的11月份就開始準備，直到來年10月。醫院也如臨大考，展開一輪輪內部評審培訓，力保「種子選手」能為醫院爭取來科研資金。
重視科研是否會直接導致疏忽臨床？我們的受訪者認為這二者的關係主要在於時間的分配，很難二者兼顧。一位在骨科任職的受訪者提到，自己所在醫院有一位頂尖醫學院博士生，因臨床經驗不足，頻繁出事故，他認為對方「升遷太快」，「如果有機會在住院醫師階段多做做手術，或許還有能機會提升醫術。」
在譚璐的臨床醫學項目，導師強調科研成果，同時也很在意臨床。她早上到醫院，經常忙到深夜，只能利用不值夜班的晚上和周末做科研。曾有兩個星期，她每天凌晨三四點睡，早上七點又到科室。
但是，這些臨床經驗對她的職業生涯幾乎無用。畢業前夕，她幾乎直接被院方告知，科研不夠好。實際上，她已經參與過兩個課題組，發表了4篇論文。
2023年，「醫學界」曾報道過北京某腫瘤醫院一位醉心臨床、遲遲未能晉升的主治醫生，他的手術技能勝過了許多醫院的科主任；另一位地方三甲醫院醫生把主要精力投入臨床診療，也在副高職位「卡」了二十來年——其留學期間發表的SCI論文未獲認可，回國後又不想學術造假。中國工程院院士、中國中醫科學院名譽院長張伯禮也在採訪中指出，科研論文依然是國內醫療評獎評優考核的重要內容，很多醫生不得不花費大量時間提升這方面能力。
年輕醫生的懷疑也不僅僅是懷疑，幾位高職稱醫生都確認了科室和醫院裏有副主任手術做不好的情況。但一位醫生是否真的「德不配位」，結論很難為外界所知。他們解釋說，這是因為醫院系統高度專業，又高度封閉。「我們評價一家醫院，只能通過其他醫院的高年資醫生來評價，同行評議費用很高，有身份地位的人，會傾向於有身份的，還是沒身份的人？」
老醫生的視角
今年42歲的李江在一所地區教學醫院的外科科室做副主任醫師，他記得博士期間做住院總醫師時最艱難，直到獲得了副高職稱，苦日子才結束。
2017年他成為主治醫師，管12張床，白天做完手術，回家吃趟飯就回辦公室繼續看文獻。12點回家，第二天早上7點繼續上班，老婆「喪偶式」帶娃。
周末也要工作，實驗室掃描約在周六晚上12點，做到凌晨3-4點，睡會兒覺，周日上午10點繼續查房。他認為這是教學醫院裏醫生成長的必經過程，「這種壓力你必須承擔。」
李江沒有經歷過規培，對此他非常慶幸。規培指33個月住院醫師標準化培訓（「規培」），是取得醫師資格之前必須進行的培訓。這一政策在2014年起在全國推行，通常在碩士研究階段進行，也有八年制博士在讀書時甚至畢業後再規培。
李江表示，規培制度建立後，帶教醫生和學生都很艱難。其主要問題在於，33個月時間中，學生只有2-6個月時間留在本科室，其餘時間在十多個科室里「輪轉」，每科停留一個月。這麼短的時間裏，學生和帶教很難建立良性合作關係。比如，他在外科，被分配來的規培生幾乎都來自內科，他沒法帶他們進手術室，只能讓他們做做無菌操作、寫寫病歷。他認為這是一種「無效」輪轉。
他的手上至今有一個3公分的傷疤，是來輪轉的研究生造成的。在一場開顱手術上，這位研究生不知道如何給開顱的患者配合上頭架，他抱着患者的頭，拆下的頭架直接劃破了他的手臂。夜班更是「一種噩夢」，剛輪轉來的學生們電話十分鐘打來一個，「基本要陪着他們值班。」而等到資深醫生們把規培生培養好了，他們又已經要到其他科室去了。
而他讀書時還沒有輪轉的要求，規培的三年，他都在自己科室里，「盡心盡力學，老師也盡心盡力教。我覺得那是給我教本事。」
現在的醫學生與他讀書時不同了，「當年夜班急診，我們都覺得，導師到了，如果我還沒到，那就完了。」但現在，學生們經常下班到點就走，病人夜間病情變化，喊了他們也不過來。他感到現在的學生更覺得自己被壓迫和剝削，交流里總有一種消極的語調，「別人做金融、做碼農，我為什麼要做住院醫？」
但李江也理解年輕醫生在規培時狀態不好。他記得自己當年輪轉去其他科室時，也會不情願做多餘的工作。一次，他幫助主治醫生完成了一項簡單手法復位，病人康復後不用住院了，護士長卻堅持要求患者住院，讓他完善病歷，這樣才能收費七十元。他拒絕了。病人已經康復，「我等於是幹了幾十元的活，還要再寫一套病歷，我憑什麼？」護士長不同意。告到科主任那裏，不讓他出科。「我直接跟主任講，你當年是小醫生時記不記得護士是怎麼欺負你的？」主任最終還是給他簽字出科了。
