資料圖片：中國醫務工作者正在對一名患者進行檢查
上周，中國國家醫療保障局發佈了一份徵求意見稿，標誌着中國職工醫保制度即將面臨二十多年來最重要的一次改革。這份文件提出，個人賬戶將會保留，但不再劃入單位繳費。與此同時，更多的門診費用將被納入醫保報銷範圍。那麼，這次改革能給這個廣受詬病的醫療制度帶來轉機嗎？
中國國家醫保局近日發佈了《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（徵求意見稿）》，對醫保個人賬戶（簡稱「個賬」）作出了重大結構性調整，並新增了門診報銷待遇。
醫保局曾於去年宣佈將在今年年底前取消個人賬戶，以實現向門診統籌的過渡。一時間，不少人紛紛擔心這會影響他們的醫保待遇。不過，醫保局上周發佈的這份意見明確提出，個人賬戶不會取消，個人繳納的醫保費仍將劃入個賬中。
個賬收縮，統籌擴大
但與此同時，個賬的規模將會收縮。此前，單位為職工繳納的醫保費中平均約有三成劃入了個賬。在這次改革後，單位繳費將全部劃入統籌基金，而不再納入個賬。這意味着，個賬的規模今後將會縮小，而統籌基金將會擴大。
美國智庫「外交關係委員會」( Council on Foreign Relation)全球衛生問題高級研究員黃嚴忠認為，從理論上講，調整醫保的繳費結構會直接影響其覆蓋範圍。
「原則上來說，如果統籌基金的盤子變大了，那麼參保人員的受益程度應該會增加......至於這是否會對個人就醫行為產生影響，目前我可能還無法作出一個明確判斷。」
這份意見指出，改革後多出來的統籌基金部分，將主要用於支持門診共濟，提升門診待遇。此後，統籌基金將覆蓋全體職工醫保參保人員的普通門診費用，支付比例將從50%起步，報銷水平會適當向退休人員傾斜。隨着統籌基金的承受能力增強，門診共濟保障會逐步提高。
目前，中國大多數地區的統籌基金是不報銷門診費用的，這些費用長期由個人賬戶承擔。這也間接導致了民眾就醫習慣的兩極化。不少健康人群在生小病後因不願「自掏腰包」，常常不去就醫，這使得他們的個人賬戶積累了大量結餘。另一方面，一些年老體弱者即使只是患上了門診就可以解決的小病，也傾向於使用統籌基金而選擇住院，以致中國的住院率居高不下。
顯然，這次改革希望通過提升門診統籌覆蓋標準，減輕患者對住院的需求，進而騰出寶貴的醫療資源。
黃嚴忠指出，從力度上講，這次改革顯然較往年更為深入和系統化，但也存在明顯的局限性。
「相對於前幾年很多的試點項目，我覺得這些措施的步伐還是比較大的。不過，我認為這次個人賬戶的改革還是側重於需求層面，對於公立醫院和服務質量等供給層面的改革，我希望看到更多的舉措。」
此外，這份意見還提出會擴大個人賬戶的適用範圍。個賬將不但可以支付職工本人的醫療費用，還可以支付配偶、父母、子女的醫療費用。
推進基層醫療不簡單
值得注意的是，這份意見還要求各部門協同推動基層醫療服務體系的建設，完善家庭醫生簽約服務，引導參保人員在基層首診。基層醫療機構通常指的是社區診所，家庭醫生常常在那裏工作。
由於中國目前還沒有一個健全的初級衛生保健系統，城市的大醫院常常人滿為患，由此滋生的黃牛黨、排長隊、「醫鬧」等次生現象廣受詬病。世界衛生組織的數據顯示，中國每一萬人中平均只有1.5名家庭醫生，而國際標準是每一萬人中至少要有5名家庭醫生。中國政府此前制定目標，要求在今年年底前，爭取把家庭醫生的數量增加到每一萬人中有2到3人。要達到這一目標，中國需要培養幾十萬名家庭醫生。
現居美國的中國經濟社會學者何清漣說，中國在健全基層醫療衛生體系的道路上仍然任重道遠。在現有條件下，家庭醫生面臨重重壓力。
「中國如果要發展家庭醫生制，就一定要建立醫生人身保險賠付制度。現在的『醫鬧』至少還受到醫院制度的保障，今後如果沒有醫院作保障了，他們怎麼應付得了呢？另外，如果家庭醫生開錯藥方對患者造成損失，又該如何賠付呢？」
她還表示，健全門診共濟保障機制是這次改革的重頭戲，其成效大小將主要取決於新增受益人群的規模。
由於中國醫療實行雙軌制，公務員都是免費看病，醫療保健的兩極分化非常嚴重。另外，由於中共病毒疫情造成很多人失業，醫保繳費收入減少，很多地區的醫保出現入不敷出的局面。這次的醫保改革有沒有涉及這些問題，目前還不得而知。
