夫妻之間，常常因彼此的處世觀念、處事方法、習慣等的不一致，而影響其生活的質量和雙方的心理健康。本問卷可以用來幫助已婚成年人了解自己的夫妻生活健康狀況，共由20道題目組成。每道題目後面附有三到四個選擇答案，分別用A、B、C、D予以編號。青根據自己的實際情況，從中選擇一個答案。
[問卷項目]
1、你是否想過，如果沒結婚會更好些？
A、常想到B、偶爾想過C、極少想過D、從沒想過
2、如果你的生活能從頭開始，那麼你：
A、還和同一人結婚B、和另外的人結婚C、不結婚D、到時再說
3、你們一起外出活動多嗎？
A、極多B、比較多C、不太多D、極少
4、假日期間，你們喜歡：
A、一起待在家中B、一起外出C、一人在家，一人外出D、分別外出
5、你們有事互相談嗎？
A、從不談B、偶爾談C、經常談D、幾乎所有事都談
6、你關心、詢問配偶的身體狀況嗎？
A、經常過問B、有時過問C、很少過問D、從不過問
7、在婚姻生活中有幾方面使你感到滿意？
A、沒有B、一方面C、兩方面D、三方面或更多
8、當你們發生矛盾時，一般是怎樣解決的？
A、丈夫讓步B、妻子讓步C、都不讓步D、互相諒解
9、你們之間是否有過矛盾激化而一方離家出走的情況？
A、從沒有過B、很少有C、有過好幾次D、經常有
10、你是否有惹惱對方的情況？
A、從沒有過B、偶爾有C、有時有D、經常有
11、你對你們愛情生活的感覺怎麼樣？
A、非常滿意B、滿意C、有時滿意D、感到痛苦
12、你先生（妻子）對你們之間的愛情生活感覺怎麼樣？
A、非常滿意B、滿意C、有時滿意D、感到痛苦
13、你們在處理家庭經濟問題上，能否意見一致？
A、一向一致B、時常一致C、偶爾一致D、常常不一致
14、你們在娛樂消遣上，能否意見一致？
A、一向一致B、時常一致C、偶爾一致D、常常不一致
15、你們在適應對方生活習慣上，是否經常鬧矛盾？
A、從不B、偶爾C、有時D、經常
16、你們在處理與對方家庭成員的關係時，另一方感覺如何？
A、非常滿意B、基本滿意C、不大滿意D、很不滿意
17、你們對家庭以外問題的認識、看法能否取得一致？
A、一向一致B、時常一致C、偶爾一致D、常常不一致
18、你對先生（妻子）結交朋友的方式和對象，是否滿意？
A、非常滿意B、滿意C、不大滿意D、很不滿意
19、指出你認為影響你們夫妻生活的問題：
A、興趣愛好不同B、常為小事吵架C、健康問題D、愛人有惡習（如賭博、酗酒等）E、經濟矛盾F、性生活不如意G、一方不能生育H、與對方家庭成員的矛盾I、先生（妻子）的朋友太多J、教育子女方法有分歧K、其他原因
20、你認為你們的夫妻關係：
A、很不理想B、不理想C、不大理想D、還可以E、比較理想F、理想G、很理想
[計劃規則與結果解釋]
將所選答案按下面給定的值進行計分，累加各個題目上的得分可得到總分。
A B C D
1 2 2 5 6
2 7 1 1 2
3 6 5 3 2
4 6 6 3 2
5 2 2 5 6
6 5 4 2 1
7 3 3 4 5
8 3 3 1 6
9 7 3 1 1
10 5 4 2 1
11 7 5 3 1
12 7 5 3 1
13 6 5 2 1
14 6 5 2 1
15 6 5 4 2
16 6 5 3 1
17 6 5 3 1
18 6 5 3 1
19 <=1,6;<=2,5;<=3,4;<=4,3;>=5,1
20 A,0;B,1;C,3;D,7;E,10;F,13;G,18
若總分在：
110分以上，表示夫妻關係非常理想；
95~~~100分之間，表示夫妻關係比較理想；
35~~~94分之間，表示夫妻關係不理想；
35分以下，表示夫妻關係很不理想。
