山東冠縣人民醫院正門外景。（網絡截圖）
山東省冠縣一名症狀輕微的腦梗患者，在醫生的建議下接受了並不必要的DSA檢查。手術過程中造影劑外溢，臨床醫生又判斷錯誤，最終導致患者多器官衰竭死亡。司法鑑定認定，醫院應負一半責任，患者家屬認為，醫院過度治療導致其家人死亡，應負更多責任。
冠縣何女士向陸媒《大河報》投訴，其父親何奎（化名）2025年5月23日身體不適，前往冠縣人民醫院就診，醫生診斷他發生了腦梗。但父親當時的病症較輕，入院時除走路不穩外，其他均正常。
何女士向媒體提供的病例顯示：何奎入院時，無頭痛、頭暈、噁心、嘔吐等症狀，也無口角歪斜及視物模糊症狀，言語流利。在入院前四五天，在無明顯誘因情況下出現行走不穩症狀。患者本人有7年糖尿病既往史。醫院初步診斷為：腦血管病、2型糖尿病。
其後，經核磁共振進一步檢查發現，這名患者腦內存在多發缺血、梗死、軟化灶、符合腦動脈硬化表現，右側大腦前動脈部分存在重度狹窄或閉塞可能。
何女士稱，其父入院經過兩天輸液治療後，症狀有所好轉，「他走路說話正常，還和我媽一起散步」。然而，醫生又建議對患者進行DSA腦部造影檢查，稱通過做DSA可全面排查誘發原因。當患者家屬問及這項檢查的風險時，醫生稱只要患者對海鮮、魚不過敏就沒事，「就是個小檢查」。醫生未告知患者家屬，其實DSA腦部造影是一種微創手術。
5月25日上午家屬簽字後，當天中午何奎走入手術室接受了DSA腦部造影。不料手術後患者出現嘔吐等症狀，經CT檢查，診斷為「造影劑外溢」。因情況危機，何奎在接下來的5天內兩次被轉院，但病情持續惡化，陷入深度昏迷，於5月30日被送回冠縣人民醫院ICU。最終，何奎在7月1日死亡。
家屬要求對死者進行司法鑑定。山東東嶽司法鑑定中心於8月6日出具的鑑定結果顯示，何奎符合「造影劑外溢繼發腦水腫、腦梗死、腦疝，術後出現腦出血繼發肺部感染、瀰漫性腹膜炎等，最終致多臟器功能衰竭死亡」。
鑑定中心就此案例舉行了聽證會，結合醫患雙方陳述及病歷資料得出結論：醫院對患者何奎進行DSA造影檢查「缺乏必要性和緊迫性」，且術前風險告知不到位，未預見「造影劑外溢導致腦損害」這一潛在危險；在手術中患者出現煩躁、凝視、肢體無活動等異常反應，但醫院方面判斷錯誤，未及時停用造影劑，對患者造成二次損害，該行為明顯不當，存在醫療過錯。
鑑定中心最終給出的綜合結論是：患者死亡後果的發生與醫院醫療過錯行為、患者自身體質因素、造影劑腦病特殊性等均密切相關，「醫療過錯與患者自身等因素作用基本相當，難分主次，建議過錯參與度為45%-55%」。
對於這個結果，何女士難以接受。她對陸媒表示，自己的父親原先並無大礙，卻在醫院建議下，接受了一次沒必要進行的檢查而喪生，作為家屬實在無法接受。她認為，醫院的過錯不止一半，應承擔更多責任。
何女士還向陸媒控訴，在釐清醫療責任時，醫院以監控視頻損壞、監護監測儀器數據已被覆蓋為由，未向鑑定機構提供完整的電子數據，也沒有病歷封存清單。
在陸媒社交平台上，一位自稱「放射醫學技師」的網民發帖指出：根據自己的工作經驗，病案中的腦梗患者造影劑外溢應該是可以避免的。
首先，這例患者急性腦梗已發病四五天，早過了靜脈溶栓和介入治療的窗口期，核磁共振已經把腦內多發缺血梗死、血管狹窄情況查得明明白白，完全不需要再靠DSA額外評估。
其次，患者本身有糖尿病，血管條件非常不好。醫生應該預見到，造影劑注入時哪怕是常規壓力，對這種脆弱血管來說都是超負荷的，很容易就被撐破，導致造影劑外溢。鑑於這個高危因素，手術時必須精準調整造影劑劑量、放慢注射速度，全程強化監測血管反應，「可顯然當時的醫生和技師都忽略了這個關鍵前提」。
更關鍵的是，造影的時候，患者已經出現煩躁、凝視、肢體不動的症狀，此時如果醫生重視這些情況，立即停止注射造影劑，複查CT或者MR，就不會造成那麼嚴重的後果。但院方還接着往下做檢查，導致造影劑持續滲漏，患者的血管損傷和外溢範圍越擴越大，把小風險拖成了致命問題。
