北京大學經濟研究中心副主任李玲日前指出，當前醫療體系改革變相鼓勵「小病大治」，不糾偏則難逃醫保陷阱。事實上，醫療費用過快增長已成全球性難題，中國尤其突出。究竟是什麼導致民眾被迫接受「看病貴」？公共醫療保險又為何淪為「無底洞」的提款機？
過去五年中國衛生總費用年均增長13.6%，遠超GDP增速
按照衛生部的統計，中國衛生總費用2010年為19600億元，2005年衛生總費用僅為8000多億元。過去5年間年均增長13.6%，遠遠超過GDP的增長速度。簡單計算，分擔給每個人的衛生費用是1500多元，同期中國農村居民人均純收入5919元。
另據北京市醫學與衛生經濟學研究所最新完成的衛生總費用預測課題揭示，按2009年的價格計算，預測到2020年衛生總費用將達到7.9萬億元，佔國內生產總值的比例上升到7.9%。這意味着今後10年，中國衛生總費用將翻兩番。
「能吃藥不打針，能打針不輸液」被顛覆，中國人用抗菌藥物是全球平均值的一倍多
關於社會醫療費用增長，多數研究認為主要原因是醫療技術進步以及居民收入的增長，其他因素則包括人口老齡化、疾病譜的改變、醫療保險等等。但在中國，醫療費用上漲的原因中除了以上的國際共性因素外，「過度醫療」成為不合理增長的重要因素之一。
「能吃藥不打針，能打針不輸液」的世界衛生組織用藥原則，在中國早已被顛覆。南方周末今年初曾報道，2009年中國醫療輸液104億瓶，相當於13億人口每人輸了8瓶液，遠遠高於國際上2.5至3.3瓶的水平。據衛生部統計，中國68.9%的住院病人使用抗菌藥物，平均100個患者1天消耗 80.1人份的抗菌藥物，是世界衛生組織發佈的全球平均值的一倍多。
小病大治、大病久治屢見不鮮，醫保基金流失過半
過度醫療導致基本醫療保險基金的浪費和流失。人民網的報道稱，中國醫療保險中的「六非」行為（非合理用藥、非合理檢查、非合理收費、非合理醫藥定價、非參保對象享受醫保待遇、非離退休人員享受離退休待遇）一直較為嚴重，有些醫生無視醫保政策規定、放棄用藥原則，甚至還存在醫患暗合，徇私舞弊等嚴重違規的現象。據估算，醫療機構濫開藥、濫檢查等現象導致醫療資源的浪費在20％至30％，如再加上藥品回扣、藥品虛高定價、亂收費等現象，醫保基金浪費和流失比例不低於50％。
政府規定掛號費，醫生只能通過賣藥實現差別定價
為什麼過度診療的現象一直得不到解決？醫療機構和個人套取醫保基金的行為屢屢出現？表面上看，好象是醫生和患者利益薰心，但深層次原因則必須檢討醫療價格管制和醫療保險制度的漏洞。中國社會科學院經濟研究所微觀經濟研究室主任朱恆鵬的研究發現，政府為控制醫療費用，降低患者醫療負擔實施的一系列的管制措施結果都不盡如人意。如果由醫院及醫生自由定價，若非診療必須，醫生既不會用藥也不會使用設備檢查，因為非診療必須的藥品和設備檢查均會降低醫院醫生收益，當然更不會過度用藥和過度檢查。
舉例說明，患者A到醫院看病，假設他得的是普通感冒，最優治療方法既不需要吃藥也不需要設備檢查。其看病的最高支付意願是500元，如果沒有醫療服務價格管制，醫院和醫生就直接收他500元診療費，即不開藥也不做設備檢查，僅建議他「回家好好休息，喝點薑湯」。現在政府規定診療費（掛號費）只能是 5元，要是僅收這5元錢，不開藥不檢查，醫院很快就關門倒閉。此時，醫院和醫生的做法是收5元掛號費，然後給患者開495元他本不需要的藥品。獲得二三百元的賣藥收益，維持醫院的生存和發展。所謂過度用藥就是這樣產生的。
目前價格管制下掛號費與醫生的勞動價值嚴重不符合，以藥養醫自然成為醫生的「生存之道」
管制最高零售價、購銷加價率等措施均無助減輕醫療負擔
除了對掛號費限價，政府還管制藥品最高零售價。比如，醫院自主定價為995元1盒的藥品，政府規定最高零售價不准超過200元。醫生會給患者處方 5盒上述藥品，並將該藥品定價為199元/盒。政府還管制醫院藥品的購銷加價率，但醫院與藥品供應商合謀抬高藥品採購價的行為並不鮮見。比如央視2010 年5月份曝光的藥品蘆筍片，實際出廠價是15.5元，但名義採購價卻高達185元，虛增採購價大部分會以返利和回扣的形式返還給醫院及醫生。
事實上，朱恆鵬分析了14類政府對於藥品及醫療服務的管制政策，結果依然不能消除過度用藥和過度檢查。他的結論是，不消除公立醫療機構的壟斷地位，所有管制措施無非是讓醫療機構及相關利益方採取五花八門的方式規避管制，盡最大可能獲取壟斷租金。在這個過程中，租金會分散到所有參與者中，會浪費在各種規避措施上，但是最終結果是不會改變的。患者的醫療費用不會下降，包括醫療保險在內的社會資源會極大浪費。
醫患信息不對稱？可引入市場競爭打破
醫療服務行業存在顯著的不對稱信息問題。病人作為醫療服務市場上的買方不如賣方擁有足夠的醫學知識，很難對醫療服務的品質和價格作出正確的判斷。病人幾乎處在完全被動的地步，只能把決策權委託給醫生。如何保障病患的弱勢地位？美國主要靠保險機構的優先選擇來實現。也就是說，只有工作效率高和成本低的醫療服務提供者才能拿到患者的醫保金。
美國的醫療保險從一開始就引入市場機制，保險機構可以優先選擇醫療主體，對醫藥服務的必須性和恰當性進行事前審核。同時還設立醫生同行評議機構（PROs）監督醫療服務的提供方，一旦發現醫療機構有誘導患者需求或者提供過度醫療服務，醫保機構有權不向醫療服務的供方提供病人的醫療費用。
醫生道德風險高？可建立門診住院雙軌制避免
依據信息不對稱理論，醫生即扮演病患的委託人又是醫療服務的提供者，很容易利用其信息優勢誘導病人過度利用醫療服務，從而謀取私利。德國的辦法是將門診和住院系統分開。醫院僅提供住院，收入主要來源於床位費；門診醫生僅提供醫療服務,不從事藥品經營。
德國的醫療保險公司只與醫生協會締結服務合同。醫生協會從保險公司領取服務費之後，一般先發醫生基本工資，然後根據醫生提供的實際服務量，一個季度結算一次。為了控制醫療服務費用膨脹，德國對醫生開業、新建醫院控制十分嚴格。只有證明開業有充足的理由、並經過醫生協會、醫院協會的同意，報衛生主管部門批准才可以。
大醫院「坐地起價」？「守門人制度」確立基層首診制
中國醫療資源分佈結構性不合理，包括城鎮社區和廣大農村地區的基層醫療機構基本處於癱瘓或虧損狀態，人們不管大病小病大多直接選擇去大醫院，長期的供小於求導致大醫院醫療費用居高不下。事實上，國外很多國家都實行了「守門人制度」，所有享受公費醫療或者社會醫療保險的民眾必須接受社區全科醫生（俗稱家庭醫生）的首診，這一制度避免了民眾大小病都湧向大中型醫院的弊端，從而促使醫療資源得到有效的配置。
作為國家衛生服務制度( national health service, NHS)的組成部分,英國每位居民需就近選擇一個全科醫生登記註冊，建立穩定的醫療保健關係。NHS規定，除急診外, 居民去醫院就診必須經過註冊的全科醫生轉診才行。此外，作為英國基層醫療的核心組織的初級保健小組可直接支配國家衛生服務預算的75%，這類資金分配結構將有效抑制醫療費用增長，獲得更好的成本效益。
藥價持續虛高？參考定價和利潤控制可以改變
目前國內政府制定的藥品最高限價遠遠比市場成交價要高。藥品生產企業通過換包裝、改劑型等手段使降價藥變成高價新藥；醫生不開降價藥導致民眾並沒有得到降價的好處。這些情況都使得藥品價格控制的效果大打折扣，高價藥大行其道使得醫療費用不斷高漲。
針對藥品價格，德國建立了嚴格的藥品參考定價制度，依據是可替代藥品的價格。患者只有購買低於參考定價的藥品才可以分攤法定費用,否則超過的部分需完全自費。英國則通過藥品價格管制計劃對製藥企業的利潤嚴格控制,用資金回報率來衡量的利潤水平的允許範圍在10%—21%之間。
中國城鄉醫療資源分配不均，圖為眾多從外地來京為子女看病的家長在北京兒童醫院露宿排隊掛專家門診號
醫院控制成本難？可創設多樣支付方式激勵
現階段國內普遍採用管理比較簡單的總量控制下的定額結算的方式,即將當年所收籌集的醫療保險基金扣除相關費用分四個季度下達給各定點醫院，凡發生超過總量控制指標部分醫療費用，醫療保險機構不予支付。該結算方式類似「大鍋飯」體制，醫院缺乏激勵來控制成本。相比中國單一的支付結算方式，美國的醫療保險有四種支付辦法。薪金制依據醫師的醫療服務質量、水平以及各方面的綜合評估來決定醫師的薪酬水平；按病種預付制 (DRG)，如果醫院服務效率低下，費用超過預定補償率，就要承擔多餘的費用。
德國通過兩次醫療保險支付制度改革,確定現行的醫療保險按病種分類支付。試點結果顯示：750家醫院的平均醫療費降低35％，平均住院時間降低 30％。此外，德國實施支付限額制度,合同醫生的處方金額如果超過不同比例的限額，將要承擔不同責任和賠償金額，使醫生大大減少了不必要的處方量。
結語
醫療行業多年來形象不佳、氣質不正，看病難、看病貴的哀嘆連連。很重要的原因是政府的手放錯了位置，價格管制導致「以藥養醫」、「以械養醫」連年不絕；醫保制度的設計漏洞又使有限的保險金非但未能成為醫療價格談判的籌碼，反而淪為「過度醫療」的犧牲品。
（本專題寫作參考中國醫改研究專家朱恆鵬先生的系列博文，特此致謝）
