被列為2B類致癌物多年後，國際癌症研究機構(IARC)的最新研究，又將它「升級」成了2A類致癌物。
然而，多項覆蓋人群近百萬的研究卻證明，它與癌症並無關聯。
一邊是 IARC的認證，一邊是高質量的研究，到底該相信哪個結論?
「最熱門材料」和2A類致癌物
史蒂夫是一位骨科醫生，一次在參加學術會議的休息室里，他發現自己不受控制地用記號筆在牆上亂塗亂畫，還用肥皂在衛生間的鏡子上寫字。
與此同時，他的左手不停顫抖，耳中嗡嗡作響，一遍一遍重複自己的話，這讓他幾近崩潰。
為了搞清楚自己到底怎麼回事，離開會場後史蒂夫立刻給自己抽血化驗，結果顯示，他血液里「鈷」的含量是正常值的100倍。
於是他猛地回想起，幾個月前，他剛剛做完髖關節置換手術。[1]
髖關節置換手術，最早可追溯至1891年，一名德國醫生用象牙替換股骨頭，並用鍍鎳螺釘固定。
到了20世紀，更多醫生開始探索關節置換的新方式。1938年，一名英國醫生用不鏽鋼作為製作人工髖關節的假體材料，第一次完成了全髖關節置換術。[2]
之後過了約20年，另一位英國骨科醫生首次引入了低摩擦關節置換術的概念，將小直徑金屬股骨頭與超高分子量聚乙烯髖臼杯配對，顯著減少了磨損、延長了植入物的使用壽命。[3.4]
從此，全髖關節置換術一躍成為「20世紀的骨科手術」。
歷史上用到過的人工髖關節
在骨科醫生們探索最適合的人工關節材料時，鈷逐漸登上舞台。
實際上，鈷在更早之前就已經應用於口腔科。1932年，為了尋找比金更經濟的人工牙種植體材料，一種由65%鈷、30%鉻、5%鉬及其他元素組成的新型鈷合金被發明了出來，具有出色的耐腐蝕性和強大的機械性能。[4.5]
種植體與人工關節頗為異曲同工，因此骨科醫生們很快也注意到了這種新材料。在動物模型上試驗後，骨科醫生們發現，由銅、黃銅、鍍鋅鐵、釩鋼、普通鋼、鍍銀銅等材料製成的螺釘，均容易在骨骼中引起了不良反應，最終導致植入體鬆動，只有這種鈷-鉻-鉬合金最為堅挺。[4]
自此，鈷合金一戰成名，逐漸成為最熱門的髖關節置換術材料。
不過，「熱門」也同時意味着對其安全性更嚴格、更全面的審視。「熱門」沒多久，隸屬於 WHO的 IARC，就將鈷金屬歸為2B類致癌物，即「可能對人類致癌」。[6]
2022年，IARC又將鈷金屬和可溶性鈷(II)鹽「升級」為2A類致癌物，即「很可能對人類致癌」，理由是：根據充分的動物實驗證據以及強有力的人體原代細胞實驗證據。[7]
丁香園根據 IARC官方介紹編譯製圖
百萬人群分析證實「無風險」，鈷合金真的致癌嗎?
從2B類到2A類，自然不是憑空「升級」。
IARC發表在柳葉刀子刊的研究論文指出，在兩項針對小鼠和大鼠的實驗中，鈷可導致小鼠患上細支氣管肺泡癌，導致大鼠患上細支氣管肺泡癌、腎上腺髓質惡性嗜鉻細胞瘤和白血病。
而在人類原代細胞實驗中，鈷金屬和可溶性鈷(II)鹽也展現出證據等級為「強」的細胞毒性，具體表現為：增加 DNA鏈斷裂、染色體畸變、微核形成或姐妹染色單體交換，增加氧化應激，引起慢性炎症和免疫抑制。[8]
雖然 IARC已經基本蓋棺定論，但有關鈷是否致癌的研究仍然有增無減，有趣的是，不少研究的結論與 IARC截然相反。
2024年，一項包含16項研究、超70萬例關節置換患者數據的分析顯示，在長達17.9年的長期隨訪中，這些患者所有部位的癌症風險均未增加。[9]
另一項涵蓋約100萬人的 Meta分析同樣發現，接觸含有鈷合金或鈷顆粒的骨科植入物，與總體癌症風險之間並無關聯。[10]
所以，人工關節里的鈷，到底致癌不致癌呢?
所謂「拋開劑量談毒性都是耍流氓」，那項包含100萬人群數據的研究分析稱，單純的金屬鈷具有很高的生物利用度，但用於醫療植入物的鈷合金的生物利用度卻極低，換句話說，金屬鈷是致癌物，不代表醫療植入物中的鈷合金就一定會導致患者患癌。[10]
然而，值得注意的是，上述研究還提到，部分研究作者曾在可能銷售含鈷合金產品的醫療器械公司任職[10]，這也意味着，上述結論是否有失偏頗很難定論。
此外，比起致癌風險，人工關節里的鈷合金引起的其他危害，早已引起了多國的重視。
被多國警告：致癌風險外的更常見危害
開頭提到的史蒂夫醫生，他因為血液中鈷含量嚴重超標而出現的各種症狀，被稱為「金屬離子病」或「金屬中毒」，顧名思義，指的是體內某種金屬含量紊亂，引起的急性或慢性中毒表現。
對於含金屬部件的人工關節來說，運動過程中的磨損，一定程度上會導致金屬離子溶解，這些金屬離子聚集在人工關節周圍，與人體免疫系統「短兵相接」，便會持續誘發炎症，從而形成「假瘤」，即一團類似腫瘤但實際上是積液的發炎細胞。[11]
金屬離子引起的「假瘤」
如果不及時處理，還可能影響遠端其他器官，包括心血管系統、神經系統、內分泌系統等——史蒂夫醫生的表現就是典型的神經系統受損。[1.11.13]
金屬中毒其實並不常見，但鈷中毒(Cobalt Toxicity)卻已是一個公認的健康問題。[11]
早在2007年，澳大利亞骨科協會就報道，金屬對金屬(MoM)髖關節假體有較高的返修率。[14]
隨後的2012年，英國藥品和保健產品監管機構(MHRA)發出警報，更新了對所有接受 MoM髖關節置換術患者的建議，強調患者應定期進行影像學掃描和血液檢查以監測金屬離子水平，尤其關注鈷的含量，如有異常，需儘快進行修復手術。[15]
美國、加拿大、歐盟也緊隨其後，陸續發佈相應規定，要求對接受關節置換手術的患者進行體內金屬含量監測。[16～18]
除了政府層面的警報措施外，隨着其他材料的發展，鈷合金此前那些看似無堅不摧的優勢也逐漸被新興材料替代——比如陶瓷、聚乙烯等材料。
以美國為例，2007年 MoM在所有初次全髖關節置換術材料中的佔比達到31%，到2012年時已經降至1%。[19]
中國目前鈷合金的使用情況也類似。某三甲醫院關節外科主任馮躍(化名)表示：「現在初次髖關節置換已經很少用到 MoM，一般都是後續修復的時候偶爾使用。臨床上目前用最多的就是 CoC和 CoP。」
而對於鈷合金醫療化的「發祥地」口腔科，某公立口腔醫院的種植科醫生鍾梁(化名)也提到，雖然鈷合金勝在性價比，但整體性能還是比不上貴金屬，加上非金屬材料也已十分成熟，鈷合金材料正在漸漸離開口腔科。
「比如烤瓷牙，現在基本都搞全瓷了，顏色也好、也完全不影響影像檢查。有預算的人則一般直接選貴金屬。」
所以還需要擔心嗎?
馮躍認為，雖然對於人群來說 MoM用得少了，但 MoP中依然有鈷合金成分，且對於用到這類材料的患者個體來說，無論是致癌風險還是金屬離子病風險也都依然存在。「因此，術後定期的金屬離子監測還是有必要的。」
