「血壓不降、麻醉不睡、瀉藥不瀉」，上海醫生又一次站到了全國輿論的風口浪尖。
他是上海市政協常委、瑞金醫院普外科主任鄭民華。
在上海兩會，鄭醫生等20位上海市政協委員，共同提交了一份《關於在藥品集采背景下如何能夠用到療效好的藥物》的提案，矛頭直指「臨床實踐中發現某些集採藥藥效不穩定」，引發了不少醫生的共鳴，輿論熱度也很高。
集採藥品的質量問題涉及甚廣，是個馬蜂窩。我真替鄭醫生們捏把汗。
01
其實，2024年12月第十批藥品集采出現的「超低價」，就引發了社會輿論對集採藥品質量的憂慮。據央視報道，有網友發問，「3分錢一片的藥（指阿司匹林腸溶片），你敢吃嗎？」
集選結果顯示，阿司匹林腸溶片中選企業共7家，中選價格在3.4分/片—4.8分/片。這麼低的價格，老百姓有點慌，業內也有質疑的聲音。有參與集采的藥企負責人在接受媒體採訪時就直言「價格低於4.5分錢就屬於非理性報價」。
醫保部門對輿論的質疑作出了回應。
在2024年12月30日的官方公眾號推文中介紹：
經查詢國內某化工服務平台，阿司匹林原料藥市場行情價格約每公斤30元左右，折合成100mg/片的原料成本為3厘錢，大批量採購價格更低，因此企業可以有效控制成本。
但是，這一解釋似乎並沒有打消專業人士的疑雲。
接受採訪的藥企負責人指出，阿司匹林腸溶片的包衣片價格比原料藥更貴，再加上另一種關鍵的輔料，整個原輔料成本很難低於2.3分/片。
另有專業人士指出，藥品質量還和工藝規格有關，比如阿司匹林原料藥的粒徑越小，價格越貴，其溶出度越高，越接近原研藥（在中國「原研藥」主要是指過了專利保護期的進口藥）。
醫藥行業有極高的專業壁壘，「阿司匹林之爭」孰是孰非，見仁見智，無從定論。不過，阿司匹林這樣的老藥都有這樣的爭議，說明集采這事不是三言兩語說得清的。
02
2018年啟動、2020年加速的醫保藥品集采，中國的醫保藥品市場完成了一次大洗牌——短短數年，進口藥、原研藥全面退場，國產仿製藥一統天下，實現了醫保藥品全面快速的價格下沉。
下沉好啊，有下沉就有商機。醫保藥品大洗牌，洗出了一批「精準踩點」的藥界新貴。貴就貴在歷批集采執行一年後與執行一年前相比銷售額大增。比如，增幅高達265倍的廣東某家醫藥公司，這家2005年成立、註冊資金500萬元的企業是集采變局的第一贏家。從地域分佈看，浙江藥企的表現突出，集采後的銷售增幅榜T0P10的半壁江山出自浙江。
大大小小的藥界新貴有兩大絕技：
其一，是集采執行時間一年內上市的藥品品種。這種為集采量身訂做的產品，在很短時間內就完成了對原研藥的復刻，業內稱之為「光腳藥」，很是形象。
其二，是「原料製劑一體化」，本來是製造原料的廠家造成品。除了浙系藥企憑藉「原料大省」的底蘊迅速崛起外，部分原料大廠也在集采前後進步神速。
那些大廠、老廠的「進步神速」還能用實力雄厚、技術積累厚積薄發的「超常規發育」解釋。那些以「超低價」擠進集采名單的小廠、新廠，又是怎麼臨時抱佛腳造出「良心藥」的呢？
且不說研發成本、設備折舊之類的「高端成本」，數百萬評測費用的准入成本是繞不過去的。「超低價」仨瓜兩棗的利潤空間，是怎麼摳出來的呢？
無從得知。
無論如何，醫保藥品集采成了國產低價仿製藥的順風局。光腳的跑贏了穿鞋的，造原料的「立地成仙」，畫風相當獨特。造仿製藥真那麼簡單嗎？就像網絡流行的修仙小說里那樣，阿貓阿狗拿到丹方、攢個二手丹爐，點火開煉成了？
造藥可不是那麼簡單的。
原研藥的專利會公佈原料配方和主要工藝原理，但是藥物的輔料使用、製造工藝是不會公開的。這些「細節」失之毫釐，都會影響藥效發揮。所以，開發仿製藥依然要投入研發成本、研發周期，以及相應的生產工藝要求，才能達到或接近原研藥的效果。
即便是阿司匹林腸溶片這樣的百年老藥，也有一定的技術門檻和工藝標準，遑論那些發明二三十年的新藥？所以，很多原研藥的專利到期後要經過很長時間才會有成熟的仿製品面世，就是所謂的「專利懸崖期」。
我們的集採過程中，不少處於「專利懸崖期」的原研藥也退場了，為仿製藥騰出了藥架。這是提前實現國產仿製藥彎道超車，還是拔苗助長的放水？
03
仿製藥替代原研藥不是問題，保證仿製藥質量的制度才是問題。仿製藥低價但不能低效，需要技術加制度的雙重保障。
仿製藥的研發成本較低，所以售價便宜。省錢誰不喜歡？因此很多發達國家的藥品市場都是仿製藥為主。日本是77%，歐盟是67%。全球醫藥科技最發達的美國，仿製藥的市場佔比更是高達90%。這些發達國家的製藥業水平高，巨頭之間互相仿製沒難度，還有一批專攻「高仿」的專業藥企。
技術保障之外，更有制度保障。這些國家都有執行多年的藥物一致性評價制度——即以生物等效性試驗，證明仿製藥在療效和安全性上與原研藥一致。
中國的仿製藥缺的不是技術，而是制度。藥物一致性評價標準出台，「遲到」了。對醫療行業高度管控的環境下，這多少有點讓人感到有點不可思議。
直到2016年國家印發《關於開展仿製藥質量和療效一致性評價的意見》，對仿製藥的建章立制才實質性啟動，比日本晚了十幾年。
此時中國已經是仿製藥大國。16萬個藥品批號，90%以上都是仿製藥。當時就有知名藥企的高管指出，「仿製藥一致性的標準，國家不是管得太嚴，是管得太晚」，「就是因為仿製標準低，有的藥品雖然能達到藥品註冊的質量標準，但是療效和原研藥相比差很多」。
這項工作僅僅兩年，醫保藥品集采就大力推動仿製藥替代，條件成熟嗎？茫茫多的仿製藥產品良莠不齊，兩年就評完了？
按理說，「遲到」也有遲到的優勢。這種國外執行了多少年的成熟制度，直接抄作業也錯不到哪兒去。可是，時至今日，中國藥物一致性評價標準依然不完善。
此次爭議中，就有專業人士提出「現有的藥物一致性評價指標更多側重於藥物的主要成分和基本理化性質，缺乏對藥物中雜質、輔料與主藥的相互作用等方面的考量，這些因素可能影響臨床療效」。
藥物一致性評價標準「放水」，降低了仿製藥市場准入的門檻，為「光腳藥」的長驅直入打開了大門。而過於偏重「成本控制」的醫療改革——集采和DRGDIP付費改革的「組合拳」，則為「3分錢的阿司匹林」進醫保留下了的後門。
2018年醫保啟動集采同時，啟動了DRGDIP付費改革試點。2019年全面鋪開，中國醫院跑步進入嚴控成本的「省錢時代」。
DRGDIP付費改革就是按照病組、病種付費，即根據病組、病種的歷史數據核定收費標準。改革的目的是嚴控醫療成本，杜絕過去按項目收費的「過度醫療」傾向。
和藥品集采一樣，DRGDIP付費改革照例是國際接軌。DRGDIP付費方式20世紀70年代在美國興起，此後在多國家推廣。
DRGDIP付費的確是成功的，但是也存在飽受爭議的弊端。比如，在其發源地美國一直有批評意見認為，DRG付費成了保險機構的牟利工具——為了降低成本，干擾醫療機構的專業判斷，侵犯患者的健康權。
正因為爭議不斷，美國自20世紀70年代啟動DRG至今，已推出了35版方案。幾乎每年一版，就是為了DRG不跑偏——保持醫療服務在成本與質量上達成平衡。
即使頻繁更新，也未能消除質疑。直到奧巴馬醫療改革大搞美國版公立醫保時，引入DRG機制更是面臨技術和倫理的雙重難題。技術上，難在人多地廣，差異性巨大，成本賬不好算。倫理則是難在「官民有別」，商業保險的減配限制還能說是你情我願的契約自由，強制性的公立醫保也能這麼幹？
如此複雜敏感的系統性改革，我們2018年試點，2019年就全國推廣，這是梁靜茹給的勇氣？匆忙推出的DRGDIP方案是「細節控」——「歷史數據」為依據對治療方案的種種限制，很大程度上代替了醫生的臨床診斷。
「新規」之下，醫院嚴控成本，醫生則在高壓線下動輒得咎，大幅壓縮了醫患的用藥選擇空間。
這場快速推進的付費改革，成功地拆掉了醫患自主擇藥的「壁壘」，實現了醫保系統對基層臨床醫療「一杆子捅到底」的高度管控。從此2020年後集采加碼壓價「洗」出來的藥品名單無往而不利。新貴崛起，新貴們生產的「3分錢的阿司匹林」，不吃也得吃。
醫保改革折騰了一大圈，從「病不起」的高價醫療，到「吃不到原研藥」的「低質醫療」，依舊是難題。
04
爭議爆發以來，醫保總局表態很誠懇。想必總是要給一個交代的吧。
如果部分集採藥品存在質量問題坐實，醫保藥品目錄里會消失幾個倒霉蛋。再隆重些，就是取消一兩家藥企的集采資格。但也僅限於此。
中國醫保管理很嚴格，但是對違規藥企處罰力度……不至於「罰酒三杯」那麼輕，五六七八杯總是有的。
至於深層次的機制問題，解決起來可不容易。
本質而言，「3分錢的阿司匹林」引發的紛紛擾擾，是醫保系統的宏觀視角和臨床醫療的微觀視角之爭。
比如「中國人就得吃中國藥」、醫保系統降本之類的宏觀問題，忙着治病救人的醫生無暇關注，管醫生的公共衛生專家們高度重視。
至於老百姓，不生病時關注宏觀，到生病時就關注病能不能治好的微觀了。反正，視角不同，輕重緩急自然不同。高度不同，水平也不一樣。
比如，爭議發生後，有權威專家在接受《生命時報》記者採訪時表示，臨床一線專家發聲所引發的連鎖反應具有積極意義。他呼籲：
專家們能發佈更有說服力的臨床數據，比如集采落地前後使用原研藥或仿製藥的治癒率、治療效果、不良反應發生率等療效指標的臨床統計數據。
進退有據、滴水不漏。「更有說服力的臨床數據」，可能一時半會兒是出不來的。
這年頭「3分錢阿司匹林」的消費者好找，拜耳原研藥的對照組可不容易找。要是拿得出「有說服力的數據」，是藥有問題。要是沒有「有說服力的數據」，那就是藥沒問題。藥沒問題，就是說藥有問題的人出問題。
反正，絕口不談很多「國際接軌」的抄作業，怎麼就抄成了南橘北枳？或許等權威人士生病，成了「臨床數據」之一時，他才會想起這茬吧。
無論如何，這樣高屋建瓴、顧左右而言他兼挖坑的發言，令人佩服。這不禁讓人為鄭醫生們捏把汗。
眾所周知，醫生是高危職業，愛說話的醫生更是高危中的高危…
