大陸醫保危機？農村投保人數下降背後：保費逐年上漲與受益感降低。（中國新聞周刊）
大陸微信公眾號「中國新聞周刊」30日報導，受到大陸醫保主要以「保大病」為主，又年年調漲保費，讓農村投保人沒有「受益感」或者「獲得感」。投保人數已出現下降。
在湖南株洲工作的黃小雲（化名）又接到老家湖南婁底村幹部電話，催他趕緊繳納2024年度城鄉居民基本醫療保險（城鄉居民醫保），個人繳費標準380元（人民幣，下同，約合新台幣1672元）。在大陸多個省市區，2024年度城鄉居民醫保的集中繳費期是2023年的9月至12月，按規定繳費的城鄉居民，將享受2024年一整年的居民醫保待遇。但最近多地醫保局都發佈補繳通知。
儘管村幹部在催促，黃小雲卻已打定主意，不但不再繳納2024年度城鄉居民醫保，未來也不會再繳了。村幹部在電話里說，黃小雲的父親那裏還有一筆大病補助款沒發下來，只要黃小雲繳了城鄉居民醫保，這筆款就能發。「那你直接用這筆款幫我代辦就可以了，大病補助款不用給我了，醫保的事情你也別催我了。」黃小雲抗拒地說。之後幾天，村幹部再也沒找過黃小雲。
天津南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任、金融學院養老與健康保障研究所所長朱銘來在調研發現，越來越多農村人口認為繳納城鄉居民醫保成為負擔，各地城鄉居民醫保繳納時間也在延長。暨南大學僑鄉治理與鄉村振興研究院院長劉義強指出，各地發佈城鄉居民醫保補繳通知，傳遞出一種訊號，即繳納保費的居民人數減少，各地需要更多時間以各種方式補救。
城鄉居民醫保個人繳費標準為何不斷提高？大陸國家醫保局規財法規司副司長謝章澍解釋，城鄉居民醫保籌資方式是個人繳費與財政補助相結合的定額籌資，並且每年都在動態調整，隨着經濟社會發展，大陸新醫藥、新技術的廣泛應用，民眾對醫療保障提出更高的需求，包括對就醫費用報銷的待遇水準，還有醫療保障範圍都不斷拓展。整個城鄉居民籌資標準提高，也是為更滿足對醫療保障的需求。
報導分析，在城鄉居民醫保基金籌資中，財政補助一直佔大頭，也隨着個人籌資標準的提高在不斷上漲，占年度籌資的64％左右。2006年，新農合個人繳費標準為10元，財政補貼每年不少於20元。2010年新農合個人繳費標準為60元，財政補貼每年不少於120元。2023年城鄉居民醫保個人繳費標準為380元，人均財政補助則是每年不低於640元。
他指出，醫保建立之初，主要保障居民大病醫療費用。隨着保障範圍拓展，醫保現在又向普通門診延伸，並且政策報銷範圍的藥品、診療項目、醫用耗材的目錄範圍在不斷擴大，報銷比例也在不斷提高。
大陸國家醫保局數據顯示，近年來大陸醫藥費用年增幅在8％左右，2021年與2011年相比，全國次均住院費用由6632元上漲到1萬1003元，十年間漲幅約66％。此外，城鄉居民醫保基金近年來一直處於緊平衡狀態。2021年城鄉居民醫保基金結餘率僅為4.4％，個別省分出現基金赤字。2022年城鄉居民醫保基金結餘率達到7.7％，首都醫科大學公共衛生學院教授、國家醫療保障研究院副院長高廣穎曾指出，這個數字仍然較低。
根據大陸國家醫保局2023年12月公佈數據，2023年1~11月，城鄉居民醫保基金收入為8863.17億元，城鄉居民醫保基金支出則達到了9204.06億元。這意味着2023年的前11個月，城鄉居民醫保基金已出現結餘虧空340.89億元的赤字。
朱銘來指出，要維持城鄉居民醫保基金的平衡不容易，他認為，城鄉居民醫保繳費的增長和城鄉居民得到的醫療待遇水準相比，仍然處於一個合理區間。
劉義強稱，農村居民對於城鄉居民醫保個人繳費上漲的不滿情緒，某種程度上來自於他們只知道費用上漲了，但不知道費用上漲之後用來幹什麼。他認為，公共政策執行下去後，如果不能用可感、可及的方式與群眾有效溝通，就可能走向反面。
值得注意的是，許多社會保障專家正在參與基本醫療保險參保機制改革方向的探討。
廣東財經大學金融學院副院長李亞青指出，城鄉居民醫保資金是定額籌資，居民按照人頭定額繳費，政府按人頭定額補貼，「這是相對不公平的」，因為相比高收入群體，定額的個人繳費對於低收入群體會是一個更大的負擔。
任大鵬在農村調研時發現，面對疾病，農村的低收入群體總是抱着更加保守的心態選擇治療方式，「如果要花10萬元看病，哪怕他只用負擔1萬，他也覺得是個負擔，歸到根上，還是因為他拿不出這些錢」。任大鵬認為，公共醫療服務如果只強調形式上的均等化，講求均等的繳費比例，可能就是不平等的，因為這種均等化忽略了城鄉居民在繳費能力上的差異，「不能把均等化變成一個刻板的東西」。
近幾年，中國人民大學公共管理學院教授李珍一直呼籲，改城鄉居民醫保定額籌資為費率制。李珍為文指出，居民按人頭定額繳費造成一系列問題，其中包括繳費負擔不公平，違背了社會保險保險費公平負擔的原則。以2019年250元的個人繳費標準為例，其佔到最低收入組人均可支配收入的3.39％，占最高收入組的比例僅為0.33％，低收入人口的繳費負擔是高收入人口的十倍。為了照顧最低收入者負擔能力，個人繳費標準提升困難，其結果是，城鄉居民醫保相對保障水準下降。李珍建議，將城鄉居民醫保改為以人均可支配收入為基數的費率制，並適度提升個人繳費責任。
《中國新聞周刊》報導，李亞青則說，她一直主張完善城鄉居民醫保籌資機制，她認為其中的關鍵是要健全籌資調整的精算機制。李亞青在文章指出，從理論上看，醫保籌資水準調整需要考慮的影響因素非常複雜，不僅在短期內要考慮醫保制度運行效果和問題回饋，還需要在中長期層面考慮老齡化、疾病譜變化、人口遷移、醫療技術進步等社會經濟環境因素造成的醫療費用增長；籌資結構的確定則需要綜合考慮外部經濟環境、政府財政能力、居民經濟承受能力等因素。她認為，醫保精算建模能夠綜合考慮上述因素的動態變化，從長期可持續角度確定籌資調整問題。
不過，李亞青也強調，精算要基於資料的基礎，也就依賴於完善的統計，要考慮居民的收入、醫療費用的增長規律、人口老齡化程度、人員流動等各種因素，「只要其中一個關鍵指標不能獲得，或者不夠精準，都會影響它的調整」。
李亞青說，從理論上來看，社會保障專家有各種見解，但在實務部門看來，籌資機制的調整還要考慮更多方面，現階段只能繼續堅持以收定支、收支平衡、略有結餘、定額籌資、按年動態調整的籌資方式。
不過近幾年，在各方的建議下，大陸國家醫保局已開始研究完善居民醫保籌資動態調整機制。
2022年和2023年全國兩會期間，大陸國家醫保局兩次公開回復，承認問題客觀存在，並表示將推動居民醫保繳費調整與社會發展水準和居民人均可支配收入掛鈎。2024年1月更指出，目前正在會同財政部開展專題研究，積極推進相關工作。
至於下半年即將集中繳費的2025年度城鄉居民醫保，鄭風田和劉義強都建議，希望能停下上漲腳步。朱銘來也表示，城鄉居民醫保個人繳費的增長可以緩一緩，或者小幅度增長。
報導稱，雖然黃小雲未參與城鄉居民醫保，但他選擇為自己和家人購買商業保險，包括意外險和小疾病險。黃小雲認為，商業保險報銷範圍相對更廣，因此儘管商業保險保費遠遠超過城鄉居民醫保，他仍選擇前者。
《中國新聞周刊》報導，包括黃小雲在內，一些農村居民說，繳納城鄉居民醫保意願受到影響，不只是因個人繳費連年上漲，還因認為報銷範圍相對較小，主要是住院報銷，對於門診報銷力度不大，此外各地還設置不同標準起付線和最高報銷額度。
「如何抑制過度醫療」一直是熱門話題。朱銘來曾研究過城鄉居民醫保合併過程中，是否存在不合理醫療費用上漲，他發現，低經濟水準和低學歷居民因經濟激勵的邊際效用更高和辨別資訊的能力較差，更易受到醫療服務供給方道德風險的影響。換句話說，當個別醫院面臨較大的運營壓力，並通過不合理的醫療費用上漲將運營壓力轉嫁至患者身上，低經濟水準和低學歷居民會受到更大的影響。如何抑制過度醫療，尤其降低對低經濟水準、低學歷居民的影響，也是接下來需要重點考量的問題。
