病例
小周是典型的北京大男孩，是個「大塊頭」男生。他因腎病來就診，住進了我們的病房。有些話癆的小周對我說：「卓大夫，我就是有點蛋白尿，血壓有點高，其他沒啥毛病，以前身體也一直挺好的……」
他的管床醫生撇了撇嘴，在旁邊念起了他的病案：「男性，32歲，發現蛋白尿2年，血肌酐升高1年。24小時尿蛋白定量5克，血肌酐200μmol/L(微摩爾/升)，既往高血壓5年，最高血壓200/130mmHg(毫米汞柱)，未規律服用降壓藥物，血壓控制不佳。體重120公斤，BMI(體質量指數)34。初步診斷：慢性腎小球腎炎，慢性腎臟病3期，惡性高血壓，代謝綜合徵……」
小周雖然聽不太懂管床醫生說的這些醫學術語，但還是從管床醫生說話的語氣和表情上判斷出，他的病情比較糟糕。他笑了笑，摸了摸頭對我說：「卓大夫，您看怎麼辦？」
診斷腎病的金指標——腎穿刺活檢
我也向他笑了笑，告訴他需要先做B超，還要在B超下進行腎穿刺活檢。
在這裏跟大家解釋一下，腎穿刺活檢術簡稱腎穿，就是取出一點腎臟組織進行病理檢查，是腎臟疾病診斷的金指標。
目前最常用的腎穿刺活檢方式是在超聲引導下實時定位進行的。
有點醫學常識的人都知道，對於超聲而言，「胖子」絕對是個災難！這是因為肥胖的人脂肪太多，超聲的能量大部分都被脂肪吸收了，導致出來的圖像比較模糊，很多時候都看不清重要的組織臟器，即便是功力深厚、有着數十年腎穿經驗的「老司機」也很難保證不會折在胖子手上。
檢查化驗、術前宣傳教育，一項一項穩步進行，當一切準備就緒時，小周忽然緊張了起來，他反覆問我，疼不疼？打不打麻藥？我安慰他：「打麻藥的時候會有些不舒服，你就聽我口令，咱倆配合好，很快就會結束的。」
小周的腎穿很順利，幾天後，腎臟病理結果出來了：肥胖相關局灶節段性腎小球硬化合併惡性高血壓腎損害。結合腎臟病理，我開始給他講解他的疾病。
肥胖與腎臟疾病
肥胖讓腎臟出現了「過勞死」
首先，小周的腎臟病與肥胖有非常密切的關係，換句話說，就是肥胖讓腎臟出現了「過勞死」，在不堪重負之下，發生了肥胖相關性腎病，所以他出現了蛋白尿。
此外，他還合併了高血壓，而且是惡性高血壓，這進一步加重了腎臟疾病，導致了腎功能損傷，如果不能有效控制，就會進展至終末期腎臟病，也就是大家所熟知的「尿毒症」。
與此同時，肥胖還導致了血脂異常，出現了高脂血症、動脈粥樣硬化等代謝方面的問題，所以小周還存在代謝綜合徵。而這些因素也會加重腎臟疾病的進展，增加心腦血管疾病和意外的風險。
小知識：肥胖相關性腎病
按字面理解，肥胖相關性腎病就是肥胖導致的腎臟疾病。肥胖使得腎臟血流量和腎小球濾過率增加，進而導致腎小球高灌注、高濾過和腎小球肥大，最終在不堪重負之下，出現了肥胖相關性腎病。
臨床突出表現為蛋白尿，伴或不伴腎小管功能異常；合併高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化、原發腎臟疾病以及睡眠呼吸暫停等疾病的患者更易出現腎功能損傷，並進展至終末期腎臟病(尿毒症)。
腎活檢組織學改變主要包括單純腎小球肥大、局灶性節段腎小球硬化或球性硬化，部分患者伴有腎小球旁器肥大。
從目前的研究及臨床經驗來看，肥胖相關性腎病屬於預後相對良好的一類疾病，只要肥胖的病因能得到解決，大多數患者的腎臟病能夠得到緩解甚至逆轉；但仍然與腎臟病理類型以及患者是否存在高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化、心腦血管併發症，和診斷之後BMI是否能降至正常範圍(即減重)息息相關。
胖人治腎病——減重是關鍵
小周在聽我說到「尿毒症」時，呼吸就急促了起來，忙問我：「卓大夫，那應該怎麼辦？我還有救嗎？
我還這麼年輕，我馬上就要當爸爸啦，我不想這麼早就得尿毒症啊！」
我非常嚴肅地告訴他，已經出現的腎臟結構上的改變是不可能逆轉的，也就是說肌酐等指標不可能恢復到完全正常。但是如果進行合理干預，病情能得到有效控制，腎臟疾病是可以保持穩定並且部分恢復的。
對於他而言，治療目前的疾病就需要從兩方面入手：第一，減體重！第二，控制好血壓！如果這兩方面都能有所改善，腎臟疾病肯定可以部分恢復；但如果不能得到有效控制，那將來就可能發展到尿毒症。
另外，要想控制好血壓，減體重是關鍵，體重能減下來，血壓才能更容易被控制。所以，治療肥胖相關性腎病的重中之重就是減重。
這次，小伙子沒有笑，神情凝重地點點頭說：「卓大夫，請您相信我，我一定能把體重減下來！請您給我制定治療方案，我一定遵從醫囑！」
於是，我們給小周制定了詳細的治療方案，對血壓、血脂及內分泌方面進行干預，改善機體內環境及代謝紊亂，並用藥物糾正腎臟局部血流動力學異常，減少蛋白尿，減輕炎症反應，保護腎臟功能。
出院後，我看到他的微信個性簽名修改成了：「水到絕境是飛瀑，人到絕境是重生！」而他也確實說到做到，在嚴格執行藥物治療方案的同時，採用低碳飲食，並配合運動及中醫調理減重，效果非常顯著。
現在小周每次來我們門診複診，都會先展示一下他的身材，告訴我又減了多少斤，又可以做什麼樣的運動啦……
確實，出院這將近一年的時間裏，小周從一個120公斤的胖小伙，變成了85公斤的棒小伙。BMI從34下降到25，血壓維持在130/80mmHg，24小時尿蛋白定量從5克下降到1.9克，血肌酐從200μmol/L下降到135μmol/L。
現在的他走路也不喘了，還能跑上幾公里；神清氣爽，也不犯困了，這在以前都是不能想像的……
我問他，減重苦不苦？他說，還是有些苦的，但是回家一看到小女兒的臉，就渾身充滿了能量。「我要成為她強有力的依靠，她是我活下去的動力，我要看着她長大，她是我的『小公舉』啊！」他的笑容感染了我，我相信他能有毅力在減重這條路上堅持下去！
