02.4承認「年紀大了」才能活得自然
衰老是我們的宿命，死亡總有一天會降臨。但是在我們體內的最後一個備用系統失靈之前，醫學護理可以決定這條道路是猛然下降，還是舒展平緩地下降，使我們可以更長久地保持至關重要的生活能力。我們醫學領域中的技術專家大多不考慮這個問題。我們擅長處理特定的、個別的問題：直腸癌、高血壓、膝關節炎。交給我們一種病，我們能夠採取一些措施。但是，給我們一個有高血壓、膝關節炎以及其他各種病痛的老婦人，一個面臨失去所喜歡的生活的危險的老婦人，我們幾乎不知道該怎麼辦，往往只會把事情搞得更加糟糕。
幾年前，明尼蘇達大學的研究者們找到了568位70歲以上的男士和女士。這些人都獨居，而且都有慢性健康問題、新生疾病，以及認知上的變化，因此是失能的高危人群。徵得他們的同意後，研究者隨機安排一半的人看老年病醫生和護士——一群致力於老年管理藝術和科學的人。其他人則看他們平常的醫生，這些醫生知曉他們的高危狀態。18個月內，兩組各有10%的病人離世。但是，看老年病醫療組的病人失能概率降低了1/4，患抑鬱症的概率降低了50%，需要家庭保健服務的概率下降了40%。
這些結果令人震驚。如果科學家能發明一種設備（就叫它自動抗衰機吧），它不會延長你的生命，但是可以大大降低你入住療養院或者患抑鬱症的可能性，我們肯定會為之歡呼。我們不關心醫生是否必須打開你的胸腔，把那個東西植入你的心臟。我們會發起粉紅絲帶行動，為每個75歲以上的老人安一個；國會會舉行聽證會，要求了解為什麼不給40多歲的人也安裝一個；醫學生會冒充自己是抗衰老專家；華爾街會推高這一設備生產公司的股票價格。
然而，這只是幻想，我們目前只有老年病醫學。老年病學醫療組並不做肺部活檢，或者背部手術，或者植入自動抗衰機。他們只是會簡化藥物，保證關節炎得到控制，確保腳指甲得到修剪，三餐都能吃好。他們會注意令人煩惱的孤獨跡象，讓社工檢查病人的家是否安全。
我們該如何激勵這種工作？社會似乎南轅北轍。老年病學家、明尼蘇達大學研究項目首席研究員查德·博爾特（Chad Boult）告訴我，在他發表研究結果（證明專業的老年病學護理可以在多大程度上改善人們的生活）幾個月後，醫院關閉了老年病科。
博爾特後來去了巴爾的摩的約翰·霍普金斯布隆伯格公共衛生學院（the John Hopkins Bloomberg School of Public Health）。他在巴爾的摩告訴我：「大學的那些負責人認為它不划算，根本連收支平衡都很難達到。」博爾特的研究發現，醫院為每個病人提供老年病治療的花費比他們貢獻的收入平均超出1350美元，而聯邦醫療保險（Medicare，美國老年人的承保機構）不包含這部分支出。這是一種奇怪的雙重標準。沒有人要求25000美元的起搏器或者冠狀動脈支架為承保機構省錢，這些東西只是有可能對人們有好處。與此同時，明尼蘇達大學那20多位治療成果已經得到證明的老年病學醫護人員，卻只得尋找新工作。全美有幾十家醫療中心縮減或者關閉了老年病科室。博爾特的許多同事不再宣揚他們的老年病學訓練背景，因為他們害怕太多的老年病人找上門。「從經濟角度來講，一切變得非常困難。」博爾特說。
但是，老年病學慘澹的財務狀況只是一個更深刻的事實的表徵：人們沒有堅持要求改變優先順序。我們都喜歡新的醫學小發明，要求政策制定者承諾為此付錢。我們喜歡那些承諾能治病的醫生。但是，老年病學醫生是什麼？誰為老年病學醫生呼籲？他們所做的，包括加強老年人的身體韌性、強化經受疾病的能力，都既困難，又有限，沒有吸引力。它要求關注身體及其變化，警惕營養、藥物及生活狀況，而且，它要求我們每個人思考我們生活中不可以治癒的情況——我們將面對的不可避免的衰老，以便作出一些必要的小小改變來重塑衰老。在長生不老的幻覺大行其道的情況下，老年病學醫生要求我們承認自己會衰老，這個舉動很不討巧。
02.5老年病學家的晚年生活
對菲利克斯·西爾維斯通而言，管理老年生活、改變令人不安的現實是他終身的工作。50年來，他是全美老年病學的領頭人。但我認識他的時候，他自己也已經87歲了。他感覺得到自己的心智和身體在日漸耗損，他花了一輩子研究的問題，到最後自己也難以倖免。
菲利克斯是個幸運的人。即便60多歲的時候發生了一次中風，使他幾乎喪失了一半的心臟功能，他還是無須停止工作；79歲的時候他差點兒發生心臟停搏，但他還是能繼續工作。
「有一天晚上，我坐在家裏，突然感覺到心悸，」他告訴我，「當時我正在讀書。幾分鐘以後，我覺得氣緊。很快，我覺得胸悶。我摸了摸脈搏，超過了200次。」
他是那種在胸痛的時候，還會抓住機會檢查自己脈搏的人。
「我妻子和我稍微討論了一下要不要叫救護車，最後決定叫。」
菲利克斯到了醫院，醫生對他實施電擊，恢復了心臟的搏動。他患的是室性心動過速，醫生給他的胸部植入了一台自動除顫儀。幾周後，他就康復了，醫生放他出院，准許他全面恢復工作。那次發作以後，他又經歷了疝氣修補、膽囊手術、關節炎治療，不過，這些病只是讓他不再狂熱地彈鋼琴；他那衰老的脊柱發生了壓縮性骨折，使他的身高從1.73米減少了足足8厘米；他的聽力也下降了。但是，他仍然繼續行醫。
「我改用電聽診器，」他說，「它們很討人厭，但是很好用。」
到了82歲時，他不得不退休了。問題不在於他的健康，而是由於他妻子貝拉的健康。他們已經結婚60多年了。菲利克斯和貝拉是在布魯克林的國王縣中心醫院相識的，當時他在醫院做實習醫生，她是營養師。他們在平林區（Flatbush）養育了兩個兒子。孩子們離家以後，貝拉考取了教師資格證，教有學習障礙的兒童。然而，在她70歲的時候，視網膜病變削弱了她的視力，她只好停止工作。10年後，她幾乎完全失明。菲利克斯覺得把她一個人留在家裏不再安全，於是他於2001年放棄行醫。他們搬到波士頓之外馬薩諸塞州坎頓的退休社區果園灣（Orchard Cove）。這裏距他們的兒子更近一些。
菲利克斯說：「沒想到經歷這種改變後我還能活下來。」他早已從他的病人身上觀察到適應年齡帶來的變化有多艱難。在檢查最後一個病人及收拾家的時候，他覺得自己快要死了。「我既在拆解我的房子，也在拆解我的生活，」他回顧道，「那太可怕了。」
我們坐在果園灣主門廳旁邊的圖書室里，陽光透過大型落地窗照進屋子，牆上掛着趣味高雅的畫作。我們坐的扶手椅帶着軟墊，是聯邦風格的設計。這裏像一個舒適的酒店，只不過來來往往的人都在75歲以上。菲利克斯和貝拉住着一套兩居室的房子，門窗對着森林，空間很寬敞。客廳里擺着菲利克斯的大鋼琴，茶几上堆着他依然訂閱的醫學雜誌——他說：「那是為了安慰我的心靈。」他們所在的是獨立居住區，服務包含做家務、換洗被子及提供晚餐。一旦需要，他們可以要求升為輔助生活（assisted living），包含提供一日三餐及每天一個小時的個人護理。
這不是一般的退休社區，而且即使一般退休社區的一個房間每年的租金也達3.2萬美元。門檻費一般是6萬美元，最高達12萬美元。而與此同時，80歲以上老人的收入中位只有1.5萬美元。一多半進駐長期護理機構的老年人花光了全部積蓄，只得依靠政府資助的福利才住得起。最終，美國老年人失能併入住療養院（年花費比獨立生活多5倍以上）的平均時間超過一年。這是菲利克斯拼命想要避免的結局。
作為一個老年病學專家，他努力客觀地記錄他所體會到的變化。他發現他的皮膚很乾燥，嗅覺退化了，夜間視力變差了，很容易感覺疲勞，也開始掉牙齒。但是他採取了所有他能夠採取的措施。他使用潤膚霜避免皮膚裂口，他避開高溫，每周騎三次健身腳踏車，每年看兩次牙醫。
他最關心的是頭腦的變化。「我的思路不像過去那麼清晰了，」他說，「我以前半個小時就可以看完《紐約時報》，現在需要一個半小時。」而且即便如此，他也不確定他理解的仍像過去那麼多。他的記憶力也給他帶來麻煩。「如果我回過頭去看我讀過的東西，我知道我看過了，但是有時候我並沒有真的記住，」他說，「這是短時記憶的問題，很難接收並存儲信息。」
他運用自己曾經教給病人的方法。「我努力刻意地留意正在做的事情，而不是機械地做事，」他告訴我，「我還沒有喪失行動的自主性，但是我已經無法像過去那樣依靠它了。例如，我已無法一邊想事情，一邊穿衣服，同時確定衣服已經完全穿好。」他認識到盡力更加刻意的策略並非總是奏效，有時候他會把同樣的故事對我講兩遍。他心裏的思緒會落入慣常的套路，有時無論他怎麼努力，都沒有辦法把它們推上新的路徑——思緒很頑固，甚至會反抗。菲利克斯作為老年病學專家的知識迫使他認識到自己的衰老，但並不能使之更容易接受。
「偶爾我的情緒有些低落，」他說，「我覺得我有反覆發作的抑鬱。它們還不至於令我喪失能力，但是它們……」他打住話頭，試圖找到合適的詞，「它們令人不舒服。」
儘管他有種種局限，但是他的目標感給他以鼓勵。他說，那是與促使他從醫同樣的目標感：在某些方面，可以幫助到周圍的人。入住果園灣才幾個月，他就協助指導健康委員會改善社區的保健服務，組建了一個退休醫生雜誌閱讀俱樂部。他甚至引導一位年輕的老年病學醫生完成了她的第一個獨立研究——調查居民對「心臟驟停時不做心臟復甦」這一決定的態度。
更重要的是，他對於子女和孫子孫女，尤其是妻子貝拉的責任感。失明和記憶力問題使貝拉變得極其依賴他人。如果沒有他，那貝拉只好進療養院。他幫她穿衣服、監督她吃藥。他給她做早餐和午餐，帶她散步，帶她看醫生。他說：「現在，她就是我的目標。」
貝拉並不總是喜歡他做事的方式。
「我們不斷爭吵——我們為很多事情吵架，」菲利克斯說，「但是我們也都很容易原諒對方。」
他並不覺得這份責任是一個負擔。隨着他個人生活的內容變窄，照顧貝拉的能力成了他的自我價值來源。
「我是她個人專職的照料者，」他說，「我樂此不疲。」這個角色強化了他的一種意識：他必須注意自己的能力變化；如果不能誠實地面對自己的局限性，那他對貝拉就沒什麼用處。
有一天晚上，菲利克斯請我吃晚飯。餐廳很正式，包含預定坐席、餐桌服務，要求着正裝。我當時穿着白大褂，為了入座，我向餐廳經理借了一件海軍藍的運動夾克。菲利克斯穿着棕色西服和牛津襯衫，而貝拉穿的是他為她挑選的有藍色花紋的齊膝裙裝。他挽着她，把她領到餐桌邊。她和藹可親，喜歡聊天，眼睛很有神。但是，坐下後，她根本看不到面前的盤子，更不用說看菜單了。菲利克斯為她點了菰米湯、西式蛋餅、土豆泥和菜花泥。他告訴侍應生：「不要鹽。」因為她患有高血壓。他自己要了三文魚和土豆泥。我點了湯和倫敦烤肉。
菜上桌的時候，菲利克斯按時鐘指針的位置，指點貝拉在盤子的哪個位置找到哪種菜。他把叉子遞到她手上，然後自己開始吃飯。
兩個人都強調細嚼慢咽。她先開始吃起來，吃了一點西式蛋餅。她的眼睛突然濕潤了，咳嗽起來。菲利克斯把水杯遞到她嘴邊。她喝了一口水，努力把蛋餅吞下去。
「年齡大了，脊柱前凸使得頭朝前傾，」他告訴我，「所以你直視前方的時候，別人以為你在望天花板。仰望的時候吞咽，偶爾會噎着，這個問題在老年人中很常見。你聽。」的確，每分鐘都能聽見餐廳里有人被食物噎着。菲利克斯轉過頭對貝拉說：「你吃飯的時候得低着頭，寶貝兒。」
吃了幾口以後，他自己也噎着了，是三文魚惹的禍。他不停咳嗽，把臉都咳紅了，最後終於把那塊魚咳了出來。一分鐘以後他才緩過氣來。
他說：「沒有聽從我自己的建議。」
無疑，菲利克斯·西爾弗斯通一直在與年齡所導致的衰弱鬥爭。曾經，人們能夠活到87歲就很了不起了。而他了不起的地方在於他所保持的對生活的掌控能力。在他開始當老年病醫生的時候，幾乎無法想像一個有着他那樣的病史的87歲老人能夠獨立生活、照顧失能的妻子，並繼續做研究。
這部分歸功於他的運氣。例如，他的記憶力沒有嚴重退化。但是，他也把自己的老年生活管理得很好。他的目標很收斂：在醫學知識和身體局限允許的範圍內，過儘可能體面的生活。所以，他存錢，沒有早早退休，因此沒有財務困難。他保持社會聯繫，避免了孤獨。他監測自己的骨骼、牙齒和體重的變化。他確保自己有一位具有老年病醫療技術的醫生，能夠幫助他維持獨立生活。
我詢問老年病學教授查德·博爾特怎樣才能確保激增的老年人口擁有足夠的老年病學醫生。「沒辦法，」他說，「太晚了。」培養老年病學醫生需要時間，而我們現在的醫生太少了。美國每年有不到300名醫生完成老年病學的培訓，遠遠不足以代替退休的老年病學醫生，更不用說滿足未來10年的需要了。老年精神醫生、護士和社工也同樣稀缺，而供應情況也不樂觀。除美國之外，其他國家的情況也沒什麼兩樣，很多國家的情況甚至更差。
然而，博爾特認為我們來得及採取另一個策略：他指導老年病學醫生培訓所有的初級護理醫生和護士照顧老人，而不是自己提供照顧。但是，連這也是一個艱巨的任務——97%的醫學生不選修老年病學課程，而且這一策略要求國家掏錢讓老年病學專家去教導如何照顧病人，而不是自己提供照料。如果政府有這個意願，博爾特估計10年內在每個醫學院、護士學校、社工學校和內科培訓項目中都有可能設置課程。
「我們得採取措施，」他說，「老年人的生活可以比今天更好。」
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「知道嗎，我還可以開車，」菲利克斯·西爾弗斯通在晚餐後告訴我，「我是個很好的司機。」
他得去一趟幾千米外的斯托頓（Stoughton）給貝拉配藥。我問他是否可以同行，他同意了。他有一輛開了10年的自動擋的金色豐田凱美瑞，里程表顯示累計里程近63000千米。整輛車從裏到外都很質樸。他把車倒出狹窄的停車位，尖嘯着出了停車場。他的手不抖。就這樣，在一個新月照耀的夜晚，在坎頓的街頭，一位老人開着車。紅燈亮起的時候，他把車穩穩地停下來，在應該打燈的時候打燈，轉彎的時候不會急剎車。
我承認，我做好了迎接災難的準備。85歲以上的老年司機發生致命車禍的風險比十幾歲的司機高三倍以上。高齡老人是路上風險係數最高的一類司機。我想到愛麗絲的那次事故，她鄰居的院子裏還好沒有小孩，真是她的幸運。幾個月以前，退休銷售員喬治·維勒（George Weller）在洛杉磯被控過失殺人罪。他誤把油門當剎車，將他的別克車開向了聖塔莫尼卡農貿市場的一群購物者，導致10人死亡，60多人受傷。他86歲。
但是菲利克斯在駕駛過程中沒有表現出任何困難。在某一刻，由於十字路口處道路修建的標誌不清楚，幾乎直接把我們引向迎面而來的汽車。但菲利克斯迅速糾正了方向，駛入了合適的車道。說不好他還能依靠自己的駕駛能力多長時間。早晚有一天，他將不得不放下他的車鑰匙。
但在當時，他並不擔心；只要能上路他就高興。在拐上138道後，夜間的車輛很稀疏。凱美瑞的車速剛好超過每小時45英里（約72千米）的限速一點點。他把車窗搖下來，手肘擱在窗框上。空氣清新、涼爽，我們聽着輪胎碾軋道路的聲音。
他說：「多美好的夜晚，不是嗎？」
