回顧所有的致命意外事故，究其背後的原因，大多都是人為的疏忽和麻痹大意所產生的。安全規範了解不清、人員培訓不到位、救援時機延誤......種種問題最終導致了大量人員與財產的損失，教訓不可謂不嚴重。
今天我們要說的這起災難，是蘇聯歷史上最為嚴重的鐵路意外事故，原因就是來自於人員的疏忽與大意，而事故後來的處理方式也是令人詬病不已，事情的經過到底如何，我們不妨往下看。
一、地下的致命隱患
位於烏拉爾山脈西麓的巴什科爾托斯坦共和國（蘇聯時期叫做巴什基爾共和國，本文也沿用這一稱呼），是蘇聯內部一個名義上自治的聯邦主體，主要民族為巴什基爾人。當地有着非常豐富的自然資源，尤其以石油和天然氣最為出名，衛國戰爭期間，這裏聚集了相當多的重工業企業。
戰爭結束後，憑藉豐厚的自然資源，巴什基爾共和國發展起了雄厚的石化和天然氣工業，境內遍佈着大量石油和天然氣管道，主要向莫斯科等大城市輸送能源。因此該聯邦主體一直屬於蘇聯石化工業的「龍頭老大」，其重要地位在蘇聯各聯邦主體裏都屬較高級別。
位於巴什基爾的一個石油廠鐵路線
在眾多石油和天然氣管道中，於1984年開始鋪設的ПК-1086輸油管道尤其引人關注：作為蘇聯的一項重要工程，該管道建成後可以快速地將西伯利亞豐富的石油資源輸往西歐地區。不過就在第一階段管道鋪設完成後，蘇聯方面卻通知施工方將原本輸送石油的720mm管道改為輸送天然氣-汽油的混合物。根據規定，輸送天然氣的管道直徑不得超過400mm，但為了節約成本，施工方還是違心地接受了這一要求。
正在鋪設的ПК-1086輸油管道
按照計劃，ПК-1086管線鋪設的地段將涉及多個村莊和鐵路幹線，按照規定在經過這些地段時，施工方必須安裝警示報警裝置，同時加裝快速檢測氣體泄漏的自動遙測系統（下圖），另外還要派人和直升機進行全方位巡查。但為了加緊施工且節約成本，管道施工方取消了所有的安全裝置，導致該管線完工後一直處於無人看管的狀態。對此一位負責人事後是這樣解釋的：發生泄漏了就讓村民自己打電話報告，然後上面派人來處理不就完事兒了嗎！
管道使用後沒多久，負責巡查的人員報告說其中的一段管線離一座村莊距離過近，屬於法律嚴格禁止的範疇。與之前的錯誤相比，這次的麻煩顯然更大，因此工程部門無法再隱瞞下去，開始派人對管道重新進行鋪設佈局。而在施工時，挖掘機不慎將管道破開了一個小裂縫，但這一意外卻根本沒人察覺。以至於到後來意外發生時，這段管線一直處於泄漏狀態，期間無論是工人還是領導都無人問津，這樣的行為簡直不可想像。
就這樣，埋在地下的管線就這樣一點點地泄露着，危險也在一步步逼近。可所有人卻絲毫沒有任何察覺，這也為後來的鐵路爆炸慘案埋下了伏筆，可以說這場致命的意外完全是一場徹徹底底的人為事故。
二、驚天大爆炸
經過重新佈局，這段一直在泄漏的管線最後被埋在阿沙——烏盧捷利亞克鐵路線（Аша—Улу-Теляк）旁邊。該鐵路線屬於西伯利亞大鐵路上的一條支線，隸屬於蘇聯古比雪夫鐵路局。該線路主要負責烏拉爾山脈沿線的客貨運輸工作，是巴什基爾共和國境內的一條鐵路大動脈，戰略及民用價值對於蘇聯來說十分重要。
1989年6月3日晚上21點，沿線一家天然氣工廠給管道運行部門打來電話，說他們發現鐵路沿線一條管線出現了內部壓力下降、混合物流速減低的情況，要求人員前去調查。令人氣憤的是，負責檢查的工作人員為了趕最後一班公交車，居然沒有仔細查驗就與下一班人員進行了交接，告訴對方「管道壓力不夠了，需要進行增壓」。
想當然的結果自然是可怕的，接班的同伴按照要求往管道里輸送了更多的氣體，這使得管道的裂縫因為壓力的作用變得越來越大，最後形成了一個長約2米的狹隙，大量天然氣從地下冒出。這期間有部分途經此地的司機向調度員報告說嗅到了濃烈的汽油味（泄露的天然氣本身無味，只有混合物汽油的味道）。但鐵路調度員也沒有辦法，一是他聯繫不到管道運行部門，解決不了問題；二是一旦鐵路中斷上頭怪罪下來，他一個小小的調度員就得「吃不了兜着走」。
在所有人的不作為和忽視下，當晚23時15分，一列從新西伯利亞開往阿德列爾的211號列車，與另一趟下行的212次列車在此處正好交會。按照原來的計劃兩車不應該在此處交會，但211次列車因為有一位孕婦臨時生產耽誤了一些時間，因此調度人員決定讓211次抄近路。交會的一瞬間，劇烈的爆炸就這樣突然發生了。
劇烈的爆炸聲和沖天的火光將天空照得如同白晝，11公里外的阿沙市可以聽得清清楚楚；由於爆炸地點處於森林深處且路況惡劣，首批消防和救護隊員花了好久才抵達事發現場。而眼前的一幕令他們感到震驚：現場瀰漫着難聞的燒焦和煙霧味道，方圓至少1公里的森林被全部燒毀，兩列火車車廂只剩下了外殼，幾乎看不到任何生還者。
根據清點，兩列旅客列車的大部分車廂已經面目全非，狀態稍好的車廂內外也是燒得只剩框架，還有一些車廂被衝擊波直接拋在一旁；地面上遍佈着人體殘骸、未燃燒殆盡的衣服被褥及行李，以及破碎的車型框架。兩列火車上共有1300多名乘客，其中有383名6-15歲之間的兒童，他們有的是去參加夏令營，有的是和父母度假歸來準備返家。211次列車上還有一支參加曲棍球比賽的10人隊伍。
接到消息後，附近的消防、急救、醫生以及駐軍全部趕到現場參與搶救工作，一些重傷員被送往阿沙，然後搭乘直升機前往烏法、車里雅賓斯克等地，來自列寧格勒和莫斯科的醫療團隊也前往該地進行指導救助。一時間公路上人滿為患，警笛聲和引擎聲響個不停。
經過核對和搜救，本次事故官方認定有575人遇難，至少623人受傷；還有資料顯示遇難者為645人，原因是當時不單獨賣兒童票，加之還有大量中途上車的逃票人員；383名兒童里有181人遇難，青年曲棍球隊僅有一人生還。死者中有200多人當場殞命，剩下的都是傷重不治，受傷者中絕大多數是嚴重燒傷，許多人至今殘疾，只有幾十個乘客僅僅受了輕傷。
事故發生後，蘇聯領導人戈爾巴喬夫和部長會議副主席韋德爾尼科夫趕到事發現場，面對慘烈情景，戈爾巴喬夫倍感壓抑，並宣佈一定要抓獲全部事故責任人，蘇聯也將6月5日定為國家哀悼日。據稱這次事故的遇難人數甚至比沙俄時期所有的鐵路事故遇難者數量還要多，可見這起事故的影響有多麼惡劣。
三、虎頭蛇尾的處理
經過一番細緻的調查，事故委員會最終認定本次事故由於意外產生的火花引燃了事先泄漏的天然氣所導致。對於火花的來源，調查組沒有給出具體原因，有說是電力機車頭集電弓偶然產生的，也有說是一根沒熄滅的煙頭，還有的說是車輪減速時產生的火花.......眾說紛紜，真假難辨。
對於事故責任人的認定，蘇聯官方認定是一些高級別官員玩忽職守、漠視安全規章制度所為，另外管道施工方、運行方也有不可推卸的責任。但當時蘇聯正處在解體的邊緣，許多制度形同虛設，因此後來此事就沒了下文。直到1992年，接替蘇聯的俄羅斯政府開始重新調查此事，不過人們發現原本的高級別官員全都莫名其妙地脫身，而責任者變成了施工和管理人員，箇中原因不言自明。
1995年，當地法院宣佈工程師、建設總監、管道負責人等九人有罪，後經二審宣佈其中兩人無罪，剩餘人員被判處了2-5年不等的有期徒刑。而在三年前，當地便建起了一座紀念碑，以哀悼那些在本次事故中不幸遇難的乘客。每一年的6月3日，百姓們和遇難者親屬都會趕往該地進行不同形式的悼念活動；2009年，也就是悲劇發生二十周年之際，另一座遇難者紀念碑在新西伯利亞鐵路客運站落成揭幕。
至於那條致命的管線，也在事故後被全部關閉進行檢修。2004年，俄羅斯天然氣工業股份公司（Gazprom）宣佈所有途經村莊、鐵路以及公路的管線已經全部進行完安全驗收，新的氣體監測系統開始在安裝在每一個新鋪設的管道上，避免類似的災難再次發生。
結語
回顧這起極為嚴重的鐵路爆炸事故，人員的不作為、管理的混亂，以及事後追責的馬馬虎虎......種種亂象都刺痛了遇難者家屬和百姓的心，長眠於地下的遇難者回憶起這一幕幕，會不會感到無比的心酸與苦痛呢？
