2019至2025年，我國居民醫保走出了一條持續下行的罕見曲線，創下行業矚目的「七連降」紀錄。
據國家醫保局2026年7月正式發佈的《2025年全國醫療保障事業發展統計公報》權威數據，居民醫保參保人數從2019年的10.25億峰值，逐年回落至2025年末的9.42億，七年累計淨減少約8300萬人。
這一減量規模，等同於一個億級人口大省的全部人口，在七年間悄然退出居民醫保體系。
但數字只是表象。
真正值得追問的是：誰離開了？為什麼離開？
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事實上，這組「七連降」數據，大半數減量源於清理重複參保、參保結構優化、人口自然變動，並非真實的保障流失。
在全國統一醫保信息平台建成前，我國醫保系統長期處於各地參保系統互不連通、數據無法互通的碎片化狀態，形成了大量制度性統計漏洞。
最典型的就是流動人口重複參保：農民工、跨省學生、異地居住人群，普遍存在「戶籍地參保、常住地再參保」的雙重登記問題。
據醫保局過往清算數據測算，高峰期全國重複參保、無效參保人數規模高達數千萬級別，這類無效數據，長年累月虛抬了參保基數，讓早年參保數據存在大量水分。
2022年，全國啟動大規模重複參保專項清理，僅兩年就清理了約5600萬重複參保數據，讓虛高多年的統計口徑回歸真實。
與此同時，長期持續的少子化趨勢也在持續壓制參保基數，2019至2025年全國新生兒數量持續走低，每年自然減少數百萬參保基數，構成了居民醫保參保量長期性、客觀性的下行壓力。
此外，全國人口總量在2025年末同比減少339萬人，人口自然減員也構成了居民醫保人數下降的客觀因素之一。
但國家醫保局數據顯示，2025年基本醫保參保總人數仍達13.3億人，同比增加406萬人，參保率鞏固在95%。
在人口負增長的大背景下實現逆勢增長，說明醫保覆蓋面並未出現系統性崩塌。
02
然而，連降七年、累計高達8300萬人的數據，用「擠水分」這一個筐並不能裝下所有的問題。
水分擠了七年，早該擠幹了。
剩下的，恐怕是真實的、令人不安的流失。
這流失最令人揪心之處，在於它極有可能指向了最需要保障的那群人。
居民醫保的參保主體，是農村居民、城鎮非從業人員、老人和孩子——社會金字塔的中下層。
而恰恰是這群人，承受着連年攀升的保費壓力。
從2003年「新農合」建立時的每人每年10元，到2024年不低於400元，個人繳費在二十餘年間增長了40倍。
雖然2025年個人繳費標準首次「停漲」，維持在400元，但對於一個普通六口之家的農村家庭而言，年繳費2400元，這是一筆無法忽略的剛性開支。
更讓人反思的是制度設計本身的結構性失衡。
居民醫保採用統一的定額繳費方式——無論收入高低，繳納同樣的金額。
這種看似公平的「一視同仁」，實則產生了強烈的「累退效應」：收入最低的20%人群，醫保繳費佔其收入比重高達7.4%，而收入最高的20%人群，這一比例始終低於1%。
換言之，收入越低，負擔越重。
有研究進一步揭示，中國現行醫保繳費制度存在明顯的累退性，農村地區居民、西部地區居民的實際負擔尤為沉重。繳費之後，中低收入群體的經濟地位進一步下降。
這種「逆向調節」使得醫保這個本應雪中送炭的制度，卻在門檻前讓最需要它的人望而卻步。
有相關研究證實，參保流失主要集中在低收入、多人口家庭及收入不穩定群體。在自願放棄參保的原因中，「繳費標準過高」和「家庭困難」佔據了相當比例。部分地區甚至出現村幹部自掏腰包為村民「墊付」醫保費的尷尬局面。
03
保障性價比的落差，也放大了民眾的斷保意願。
從待遇數據來看，居民醫保整體保障力度偏弱，存在明顯的「住院尚可、門診薄弱、分級落差大」的問題。
國家醫保局公開數據顯示，當前居民醫保政策範圍內住院費用平均報銷比例約70%，分級差異十分顯著，三級醫院報銷僅63.7%，且由於各種限制，實際可能更低。
而普通門診年度報銷限額普遍僅350—560元，且僅限基層醫療機構使用。
對比來看，職工醫保住院報銷比例普遍可達85%—95%，且設有個人賬戶可日常抵扣門診、買藥費用，待遇差距一目了然。
對於家中有老人、慢病患者、常年就醫人群的家庭，醫保的保障價值清晰可見，繳費意願普遍穩定；
但對於佔據參保基數大半的中青年健康群體，這種「無累積、低回報、大病才有用」的保障模式，很易催生明顯的性價比焦慮。
更值得反思的是，斷保、棄保的核心人群，恰恰是數量最龐大、收入最不穩定、抗風險能力最弱的普通城鄉中青年、靈活就業者、零散務工人員，這部分人群規模超2億，是醫保體系中最龐大也最脆弱的「夾心層」群體。
他們不屬於政策兜底的困難群體，無法享受保費減免，只能全額自繳，同時又沒有穩定就業崗位，無力承擔職工醫保每年數千元的高額繳費，最終陷入參保兩難。
千萬中青年的悄然離場，正在精準擊穿居民醫保賴以存續的大數互助機制，埋下醫保制度長期可持續運行的深層風險，這也是「七連降」數據背後最核心的制度危機。
04
2025年居民醫保基金收入11237.72億元，支出10678.63億元，當期仍有結餘。
全國基本醫保基金總收入35873.11億元，總支出30009.38億元，年內實現5800多億元結餘。
從賬面上看，確實仍「安全穩健」，但危險恰恰藏在「安全」的表象之下：
2019至2025年，居民醫保年度籌資增速逐年放緩，但醫療報銷剛性支出年均增速維持在8%以上，其中2025年居民醫保待遇享受達32.68億人次，比上年增長7.7%。
這反映，參保人數在減少，而享受待遇的人次在增加。
目前，全國超七成地市居民醫保基金常年處於「緊平衡、微盈餘」狀態，近一成地市出現年度收支缺口，需要依靠省級調劑金兜底維持運行。
更關鍵的是結構：據醫保基金運行年報數據，當前居民醫保參保人群中，60歲以上老人和14歲以下兒童佔比超52%，青壯年健康參保人群佔比持續萎縮。
退保的是繳費能力強、生病概率低的年輕人；留下的卻是繳費能力弱、醫療需求高的老年群體。
醫保的本質是風險共濟、大數分攤，其運行邏輯的核心是：以海量健康、低風險的青壯年參保群體為基數，分攤高齡、慢病、重病群體的高額醫療支出，依靠人口年齡結構和健康結構的均衡配比，維持基金收支平衡。
但如果健康體不斷減少、患病體不斷增加，整個池子的平衡就會被打破。
如今，這種結構性失衡正在形成難以破解的負向循環：參保優質人群流失→基金壓力加大→為保障基金可持續，只能繼續上調繳費標準或壓縮待遇空間→繳費性價比進一步降低→更多普通民眾選擇斷保。
更嚴峻的是，這批主動斷保的中青年，是每個普通家庭的經濟支柱，是社會的核心勞動力群體。他們身體健康、年均就醫次數不足0.5次，斷保的風險看似隱性、短期無害，實則隱患巨大。
據大病醫療救助數據統計，近年新增因病致貧家庭中，超六成家庭主力存在醫保斷保、脫保情況。
一旦遭遇突發重疾、意外傷病，失去醫保兜底，這些家庭將直接面對高昂的醫療費用，數十萬乃至更高的治療費會瞬間耗盡整個家庭多年積蓄，直接墜入貧困深淵。如今大量斷保的基層家庭的風險防線，正在這種看似「理性省錢」的選擇中，被悄悄擊穿。
05
更深層來看，醫保參保率連年下行，折射出我國二元醫保體系的結構性矛盾，是制度適配性跟不上就業形態、人口流動變遷的集中體現。
當下我國就業市場早已發生深刻變革，全國靈活就業、跨省流動務工人員規模超3億，數億流動人口徹底脫離了傳統的單位就業體系，卻始終沒有適配的醫保保障通道。
我國醫保體系長期分為職工醫保、居民醫保二元結構，兩者待遇差距、繳費門檻差距懸殊，形成了明顯的保障斷層。
職工醫保年度繳費最低數千元，對於收入微薄、工作不穩定的靈活就業群體，高額繳費形成了難以逾越的門檻，多數人無力長期承擔；
而居民醫保雖然繳費低廉，但異地保障短板突出，跨省異地住院報銷比例普遍再折減10%—15%，備案流程繁瑣、跑腿成本高、門診異地報銷覆蓋有限，保障體驗大打折扣。
對於億萬跨省打工人、異地靈活就業者而言，留在戶籍地參保，面臨異地就醫備案麻煩、報銷比例折損、無法享受門診待遇等問題；
在常住地參保，過去長期受戶籍、居住年限、參保材料限制，宣傳落地不到位、辦理流程繁瑣，參保體驗很差。
這種「職工繳不起、居民不好用」的高不成低不就困境，讓大量流動人口陷入參保兩難。
抽樣調研數據顯示，流動人口醫保斷保率是本地常住居民的2.3倍，跨區域就業已經成為當前居民醫保流失的核心誘因之一。
他們並非不需要醫療保障，而是現有醫保制度無法適配其就業、生活、流動的現實需求，在反覆權衡成本、收益、便利度之後，無奈選擇棄保。
06尾聲
時代在變、民生需求在變，醫保的發展命題也早已疊代升級。
過去的核心目標是「廣覆蓋、補空白」，解決「有沒有醫保」的基礎性問題；
而當下和未來的核心命題，是「提質量、優體驗、強普惠」，解決「值不值得繳、夠不夠好用、能不能兜底」的深層問題。
醫保制度的生命力，不在於報表上多大的參保規模、多高的覆蓋率數據，而在於貼合民生實際、貼合百姓訴求、貼合發展變化。
醫保改革，不能只盯着基金收支平衡的單一維度，更要俯身看見基層民眾的真實負擔、流動群體的參保困境、普通百姓的保障感知。
這8300萬人的七年遞減曲線，是一記沉重的提醒：制度的光，應當照亮那些最邊緣、最沉默的角落。
