解析大全·美國醫療保險的天價之謎＊阿波羅新聞網

上篇

2025年十月一日,美國聯邦政府因為兩黨無法通過新的財年預算（美國的聯邦財政年度是每年十月開始),而宣告暫時關門（ government shutdown）。雖然這不是美國聯邦政府頭一次因為下一財年的預算不能及時達成協議而關門，但其中反應的兩黨在很多立場上的對立，還是很值得擔憂的。我在之前的幾篇文章中都有分析到美國目前的政治兩極化現象。

這次關門一關就是40天,成了史上最長的聯邦政府關門記錄🤫直到十一月9日,才因為民主黨內部有幾位議員「叛變」本黨立場，支持共和黨方面提出的有助於重新開門的臨時議案而出現轉機（如果這個臨時議案得以通過，可以讓聯邦政府開門持續到2026年一月底，同時繼續談判來年財政預算）。這次史上最長的聯邦政府關門有望在本周結束。

而這次有關聯邦政府關門的「鬧劇」中兩黨最大的立場分歧，就是2021年通過，將於2025年底過期的奧巴馬醫保」補助(Affordable Care Act Subsidies)的相關條款。隨着兩黨在政府關門問題上的立場對叱，美國的醫療保險費用和可負擔性這個關係到億萬民眾的生計和生活質量的」永恆話題」，也再次成為民眾和政客們關注的焦點。

眾所周知，雖然美國是全球最大經濟體，醫療體系也很發達，但美國的醫療體系卻以成本高昂着稱。動輒成千上萬的天價醫療費用是不少美國普通人「一夜破產」的主要原因（當然，這裏需要說明的是，美國的醫院一般不會因為病人交不起錢而拒絕提供服務，但一般會在治療結束後給賬單甚至通過專業追債公司追討所欠的醫療款。也有一些醫療救助或者根據收入和具體情況給予減免）。

比如，在其他發達國家可能只需要一兩百美元就可以做的MRI檢查，在美國動輒兩千。我先生前段時間做了腸鏡檢查，總共用了一個多小時，後來收到的賬單上總費用居然是$6512（當然我們因為有保險,最後一分錢都不用交.而這還是在「 in-network「的檢查.如果是」 out-of-network「，那肯定兩倍都不止，而且自己還要掏不少腰包負擔費用。

而且，美國的醫療體系非常複雜。在這裏看醫生，只要不是最常規的」office visit「(門診），病人一般都會收到至少三個賬單—醫生的，醫院或者診所的，還有相關檢查的實驗室的。如果還涉及到救護車，那一般還會有救護車的賬單（那也是動輒兩三千的總費用）。至於慢性疾病比如癌症的治療，一年下來包括手術，住院，化療等費用，如果沒有保險的話，自付金額超過十幾二十萬美元是小意思。所以，在美國生活，醫療保險是必須要有的安全保障。但美國的醫療保險體系又貴又複雜，也是一個眾所周知的事實。

那麼，美國的醫療保險體系到底有哪些特點呢？醫療保險又為什麼這麼複雜且昂貴呢？下面我就來簡單介紹一下它的三個最大組成部分以及各自提供的服務：僱主提供的醫療保險，政府提供的醫療保險，和「公開市場」的醫療

1僱主提供的醫療保險

與絕大多數發達國家不一樣，美國大部分人的醫療保險是與工作直接掛鈎的，由員工和僱主共同負擔保費，而不是由國家統一管理的「 Universal Medical Insurance」。這種僱主「提供補貼「的醫療保險一般都會包括員工的家人，當然費用也會相應增加。

美國的大保險公司比如藍盾，Aetna, Humana,和前段時間CEO被當街射殺的 UnitedHealthcare，都通過僱主為員工提供不同的醫療保險。這些計劃包括 PPO， HMO，以及其他的一些組合。

2014年通過的「可負擔醫療保險「法案規定，超過50名全職員工的僱主必須為員工提供達到一定「可負擔性」要求的醫療保險福利。僱主必須貢獻足夠的保險費用，以便讓僱員自己支出的保險費用低於其家庭收入的9%。

這個%每年都會有一定的調整，但基本上會保障有全職工作，收入達到一定水準的員工及家庭成員可以獲得較能負擔的相對高質量的醫療保險計劃。據估計，僱主一般會負擔員工醫療保險計劃的60%左右的費用。另外的40%則由員工自己負擔。當然，每個公司的福利計劃內容不一樣。

一般來講，大公司因為員工眾多，可以與保險公司談下條款更好的保險計劃，為員工提供比較好的福利，員工自己負擔的保險費用也會相對低一些。中小企業的員工則因為僱主的」negotiation power」相對較弱，在醫療保險計劃上選擇性要少很多。小公司的員工們每月需要支付上千美元的醫保費用的情況並不少見。注意，這還只是員工自己負擔的那部分費用。

2025年被射殺的美國最大的醫療保險公司United Healthcare CEO Brian Thomp

2政府提供的醫療保險—聯邦醫保（Medicare）和低收入醫保（ Medicaid）

另外，也有很大一部分人口的醫療保險是由聯邦政府和州政府聯合負擔的，這就是老年人的「 Medicare」（俗稱「紅藍卡」）和低收入者的「Medicaid」（俗稱「白卡」）。據統計，2024年美國共有八千五百萬人使用白卡，6仟伍佰萬人接受聯邦紅藍卡白卡（這兩個群體有一些交叉）。

當然，這裏需要指出的是，年齡達到65隻是領取聯邦醫保福利的必要但不是充分條件，因為這個福利是員工是工作時本人和僱主一起繳納的「醫保稅」(Medicare tax, part of payroll tax)來支付的，因此還有必須工作滿40個quarters(也就是累計工作時間需要達到十年）。

而且，嚴格說來這個福利的資金來源並不是政府的錢，而是員工和僱主共同負擔的（占員工工資的2.9%）。另外、跟中國的情況不同，美國人不能自己繳納這個費用，而必須由僱主代收（自雇者則必須繳納本人和僱主的兩個部分）。所以沒有達到工作年限的人，到了65歲也是拿不到聯邦醫保福利的。

2023年聯邦政府的Medicare費用總支付額為$839B,占該年度聯邦總預算的14%，也是該年度美國國民生產總值（GDP）的3%。聯邦醫保費用總額以及佔GDP份額逐年上升，預計在2054年將佔總預算的20%（見下圖）， GDP的5.5%。Budget Basics: Medicare

聯邦醫保計劃費用年度支出總額及佔GDP比例變化趨勢，1974-2054

聯邦醫保計劃年度支出費用占聯邦預算比例變化趨勢，1974，2024，2054

相比完全由聯邦政府「支付」的聯邦醫保,Medicaid（白卡福利）則是由聯邦政府和州政府聯合負擔的對低收入人群和殘疾人士的醫療保險福利。因此，這個福利計劃是有收入標準的.對於符合標準的群體來說是完全免費的。

每個州的收入標準不一樣，比如我們伊利諾伊州,收入低於聯邦貧困線（federal poverty guideline)138%的個人或家庭都可以獲得白卡。2025年，這意味着個人年收入在$21，597以下就可以獲得白卡福利。四個人的家庭則收入不能超過$44，367。

當然，相比僱主提供的醫療保險，「免費的」聯邦醫保和低收入醫保肯定還是有一些問題的。主要問題就是接受的醫生和醫院比前者少（一些醫生不願意與政府機構打交道，因為政府福利除了效率低外，有時也會有很多限制）。

但即便如此，幾乎免費的聯邦醫保和低收入醫保還是為很多老人和低收入者提供了他們唯一的醫療保險保障。是美國社會不可或缺的「社會安定」網的一部分。但兩者都是運作起來非常昂貴的計劃，也是不容置疑的事實。

3公開市場的醫療保險—奧巴馬醫保

如上所述，有全職工作並且薪資達到一定水平的美國人和他們的家庭成員一般會通過僱主獲得醫療保險。65歲以上，有10年以上工作績點的美國人一般會獲得聯邦政府提供的聯邦醫保。而低收入者和殘疾人則可以獲得由聯邦政府和州政府聯合提供的低收入醫保（白卡）。

那麼，哪些沒有全職工作（因此不能獲得僱主提供並補貼的醫療保險），年齡不到65歲，而收入又高於低收入醫保（白卡）條件的人群來說，他們的醫療保險就只能在「公開的市場上「去購買了。這就是2014年通過的「可負擔的醫療計劃」（ACA，俗稱「奧巴馬醫保」）主要涵蓋的人群。當然，有一些選擇提前退休的人，也會在公開市場購買醫療保險。

不過，公開市場的醫療保險雖然冠有「可負擔性」的名頭，實際上還是很貴的，而且可能涵蓋的醫療項目也不是那麼全面。因此，選擇在到65歲前退休的美國人並不多，除非僱主提供提前退休後的醫療保險（這種僱主現在很少了）。這也是許多非美國人有「美國退休年齡為65歲」這個錯誤認知的來源：）。

2014年通過的」Affordable Care Act（ACA，又稱「奧巴馬醫保計劃」），在當時號稱「歷史性」,因為它第一次為美國社會中的這一個「中間群體」提供了可以負擔的醫保福利。

這個法案通過這前，很多沒有正式工作，但又有一些收入因此不能拿到白卡的美國人會選擇不購買醫保，有病就去急診室，也造成了很多醫療體系的問題。另外，這個法案規定保險公司不能以「先前就有的疾病」(pre-existing conditions)為由拒絕為參保人員提供保險計劃，也為許多美國人能夠獲得可負擔的醫療保險有很大的幫助。

從下圖可以看出，參加ACA計劃的美國人，從2014年的8百萬，增長到了2025年的2千四百萬，十年中增加了三倍（tripled in10 years)。而ACA參與人數的增長最快的是在2022-2025年這四年中，差不多增加了一倍。

而參加ACA保險計劃人數在過去四年加倍增長的主要原因，是2021年疫情後拜登政府主導通過的「 American Rescue Plan」（「拯救美國計劃「）中加入的給參加ACA保險計劃的公民提供的額外補助計劃（enhanced subsidies）。

2022年通過的「降低通脹計劃」（Inflation Reduction Plan)又加強了ACA費用補助，進一步增加了ACA計劃的參與度。但這個即將於2025年底過期的ACA補助計劃受到2025年再次當選總統的川普和他領導的共和黨成員們的強烈反對。川普2025年一月重新入主白宮後，就誓言要結束這個補助計劃。這也是這次政府關門的爭執中，兩黨爭議最大，影響面最廣的一個議題。

Enrollment Growth in the ACA Marketplaces| KFF

那麼，ACA公開市場上的醫療保險一般價格如何呢？和僱主提供的保險相比又有些什麼不同呢？下圖是KFF提供的一個相關趨勢比較。

可以看出，ACA的個人計劃平均月費用在該法案通過的最初幾年，比僱主提供的保險計劃平均月費用要低不少，但最近幾年差距已經越來越小。而值得注意的是，兩者在過去十年都是一直上升的，ACA的醫保計劃月費用增長了150%(1.5倍),從2014年的平均每月$215一路上漲到2024年的每月$540。僱主提供的保險計劃則在同期上漲了82%（從2014的每月$321 to2024年的每月$587）。

ACA和僱主提供的醫療保險費用趨勢比較（藍色為僱主提供的保險計劃平均月費用，綠色為個人ACA保險計劃的月平均費用）

介紹了這些美國醫療保險制度的總體情況後，還是有一個根本的問題沒有得到回答，那就是，美國的醫療保險為什麼這麼貴呢？這個話題很大，而且必然要涉及到美國醫療體系的結構性成本以及它的成因了。我會在下篇試圖從醫生的費用，醫院的費用，和藥物費用這三個主要的醫療費用組成部分來提供一些分析。

中篇

在上篇中，我主要介紹了美國醫療保險行業的現狀，以及美國民眾獲取醫療保險的三個主要渠道：僱主提供並資助的保險，政府提供/資助的老人/退休醫保和低收入人員醫保，以及市場上可以自行購買的「奧巴馬醫保」。但無論我們如何討論分析美國醫療保險系統的成本問題，都繞不過一個更加根本，更加深層的問題，那就是：美國醫療系統本身的高成本。

在下面兩篇中，我會主要從三個方面分析一下美國醫療體系「貴」的主要成因–醫生，醫院和藥品的成本。這個話題當然很大，也有很多汗牛充棟的文章分析介紹這方面的信息，但我希望我提供的一些角度和信息還是有一定的啟發作用的。

美國的醫生的「供求關係」和醫生密度

據統計，2024年在全美共有1.1M醫生在各種醫療機構供職。據AMCA估計，2024年美國的醫生從業者有大約6萬的缺口，而這個缺口會在今後十年間持續增長到2036年的八萬（Physician shortage in the United States- Wikipedia）。所以，美國的醫生行業是正在經歷供給短缺或者」供少於求」的問題。

我們可以從醫生密度的橫向比較來看看美國醫生的供給關係。如下圖所示，2021-2022年，美國每萬人人口醫生數只有31人，在全球只排第40位，低於大部分發達國家和一些發展中國家。最讓我驚訝的是醫生密度最高的國家居然是古巴，每萬人就有96位

全球各國每萬人平均醫生數量

美國排名第四十位

在美國，醫生是一個地位高，收入也高的行業。為什麼卻會出現」供不應求」的情況呢？讓我們先來看看美國的醫生收入水平到底有多高，再來試圖解答為什麼有這麼好的收入，還會出現供不應求的情況。

圖二，美國醫生中位收入水平，2024年度

從上圖可以看到，據美國勞工部的相關統計，2024年，美國的醫生中位收入為$239，000（差不多24萬美元，而同期全美的個人中位收入只有6美元，是醫生中位收入的1/4）。當然，不同專科的醫生收入相差很大，比如心臟科醫生中位收入為43萬，急診科醫生中位收入為32萬，而最低的普通兒科醫生，中位收入則「只有「22萬左右。

即便和其他發達國家的同行業者相比，美國的醫生收入也是相當高的。下圖比較了2020年歐洲各國醫生的平均收入水平。可以看出，除了盧森堡的醫生的平均收入水平超過20萬歐元外，其他國家都在二十萬以下。

德國，英國的醫生平均年收入不到十五萬歐元。而法國的醫生年收入甚至「只有「平均八萬多歐元。即便考慮到歐元的匯率和過去五年的可能增長，歐洲國家的醫生平均收入水平與美國的醫生相比還是低很多的。

圖三，歐洲各國醫生平均收入比較，2020

那麼，美國的醫生收入這麼高，為什麼還有這麼大的供給缺口呢？這就要說到美國醫生的行業入門門檻和培養周期這個話題了。

醫學生培養制度—高門檻，長周期，高費用

大家知道，美國的醫學生培養體制是一個長期化和專業性極強的體制。整個培養周期至少要十一年–包括大學四年的醫學預科，四年醫學院學習，至少三年的住院醫培訓，才能獲得行醫執照。如果想要進入一些特別的專業，比如心臟科，神經外科，癌症專科等，在此之外還要進行專門的專科培訓（2-3年）。

這裏要指出的是，「醫學預科」本身不是一個專業，但由美國醫生協會AMA制定一定的課程要求，希望今後就讀醫學院的大學生都必須在大學四年完成這些課程要求，同時修習本身專業的課程，因此，美國的醫學生本科專業千差萬別，也是一個很獨特的特點。嚴格來說，美國的醫學生培養是從大學畢業進入專門的醫學院才開始的。這和其他一些醫療大國比如中國，日本，和歐洲等地的體制是不一樣的（這些國家的醫學生培養是從大學本科開始的，全科醫生的培養周期一般為六年，比美國的十一年要少五年）。

圖四，美國頂尖醫學院的申請人數，面試人數，錄取人數和錄取率（2024）

除了周期長以外，美國的醫學院還以成本高昂和進出門檻極高著稱。在大學期間修完醫學預科課程只是進入醫學院的門檻之一，另外一個硬性的要求是通過MCAT（醫學院錄取資格考試）。很多好的醫學院對於申請者本科期間的GPA要求也很高。

可以說如果希望成為醫學生，從大一起就必須非常努力卷GPA，準備MCAT,還要參加一些醫院或者其他相關的實習。由於醫生這個職業的吸引力，每年報考醫學院的大學生非常多，導致醫學院入學競爭非常激烈。不少學生投遞20所以上的申請，光是申請費都要花三四千美元，還不提其他的費用比如飛到學校所在地進行面試的費用了（好在疫情之後，不少學校已經將線上面試作為面試的主要形式，給許多申請者提供了更好的機會）。

圖四顯示了十幾所頂尖醫學院2023年的申請人數，面試人數，和最後的入學人數以及錄取率。可以看到這些頂尖醫學院的錄取率都只有1-2%。競爭之激烈可見一斑。

許多醫學生在經過大學四年苦讀，最後「千軍萬馬過獨木橋「被心儀的醫學院錄取後，除了面臨漫長的四年醫學生和隨後的住院醫培養過程，還要掏腰包負擔高昂的醫學院學費。

據統計，2026學年美國醫學院的學費平均為$41，000-63，000/年。也就是說，四年的醫學院讀完，大多數醫學生要負擔差不多20萬的學費。這還不算生活費用。所以，美國的醫生開始執業時都會有二三十萬的負債，聽起來也不是那麼不可思議了。

而且，美國的醫學生和住院醫也不是進入了就能高枕無憂一定能畢業的。他們面對的是未來四年艱辛的醫學院學習，以及作為」廉價勞動力」住院醫的」非人」強度的三年實習。

這裏大家可以自行腦補一些有名的以醫學生為主體的電視劇比如」格雷實習生」裏面的情節和場景。說美國的醫生都是」過五關斬六將」的」超級人類」，應該不為過。這也是美國社會對醫生的高報酬沒有太多非議的主要原因-人們普遍認為他們」值得」這個高薪酬.當然，這是從個人層面來說的。從整個體制和系統的角度來看的話，很多人還是會認為醫生薪酬這麼高，人為地推高了整個醫療系統的成本。

圖五，2026學年美國醫學院學費比較（https://www.collegetuitioncompare.com/medical-schools/average-tuition-and-fees/）

相比之下，歐洲大部分國家的醫學生只要六年時間，費用也要低很多。而加拿大的醫學院雖然也很難進,但一旦考進去，本國學生學費每年只有兩萬左右。和美國的高昂費用相比要低很多。

當然，如前所述，這些國家的醫學生們學成之後，雖然收入在本國也是相當高的，但比美國的醫生收入也要低不少。

對大多數美國人來說，為自己服務的醫生們經過了嚴格長期的專業培訓，並且必須符合AMA制定的行業行為規範，這些肯定是好事。但這個高標準，嚴要求的代價是高昂的醫療費用。

而且，美國的整體醫療質量好像也並不比其他發達國家高，美國人的各項生存指標比如平均壽命，似乎也並不比歐洲和日本這些國家高（恰恰相反，美國的肥胖症，高血壓等常見病的發病率比很多發達國家都要高，雖然癌症這些疑難病症的存活率的確較高）。

對於普通美國人來說，如果自己的醫生可以經過稍微短一些的培訓周期就可以上崗，而且這個相對不那麼嚴格長期的培養制度會帶來較為低廉的醫療成本，我相信很多美國人是願意歡迎這樣的「折中」方案的。畢竟，醫生再好，醫療條件再高，自己如果負擔不起，也沒有任何意義。

好在，美國的醫療界已經意識到了這個問題，也開始推出一些舉措來應對和解決這個問題。雖然傳統意義上的醫生（MD）的培養制度短期內可能無法改變，但一些其他的選項，比如有處方權的」醫生助理」（Physician’s Assistants, or PA), Nurse Practitioners(NP)越來越多地在第一線工作。

從一定程度上緩解了醫生短缺的問題。PA和N P當然比MD的專業背景要差一些，但他們的培養周期也短不少，而且成本也要相對少一些。應該說是應對美國醫療成本高尤其是醫生成本高而且供給不足的問題的一個很好的辦法。

在下一篇里，我會就美國醫療體制的另外兩個組成部分–醫院的運作和藥品的供給來繼續分析美國醫療成本高昂的成因。

下篇

在這個系列的前兩篇中，我介紹和分析了美國醫療保險的特點和市場上三種醫療保險的資金來源和運作特點（上），以及美國醫生「少且貴「的成因(中）。

在這篇里，我將着重介紹和分析美國醫療體系的另一個重要組成部分：醫院，及其運作成本高昂的成因。

我們先來看看美國的」醫院治療」（Hospital care)費用在過去二十年的變化趨勢以及與其他消費項目費用變化趨勢的比較，以便獲得對美國醫院費用「高」而且持續增高的直觀認識。

這裏要首先指出的是，在美國，」醫院」特指」Hospitals」,是不包括」診所」（clinics)的。後者往往是獨立的診所，由一個或幾個醫生合夥經營（partnership),是美國醫療體系的一個重要組成部分。但診所一般只能看門診，和一些簡單的檢查，不能做複雜的檢查，也不能做手術。後者需要在規模較大，設備齊全的」醫院」才能做。

而醫生雖然可能有自己獨立的診所，但一般也會與一個或者幾個醫院有合作關係，以便病人需要做檢查和住院做手術時可以直接轉診。下文所提到的」醫院」，不包括診所。

下圖是沃頓商學院幾位經濟學教授在2024年的一篇分析美國醫院運作成本變化的文章中的一個圖標，比較了美國一些大的消費項目類別價格在過去18年的變化趨勢。可以看出，「醫院治療」這個類別的價格變化趨勢領跑所有類別，在不到二十年的時間裏上升了2倍（增幅為300%）。比榮登第二名的「大學學費「的增長率（250%，或2.5倍）還要高出一大截（關於美國大學的學費為什麼越來越貴，我以前寫過兩篇文章介紹分析。文章連結在文末，感興趣者可以點擊閱讀）。有意思的是占第四名的居然是」寵物服務「，費用增長了200%；而「托兒所」費用「才」上升170%左右（美國人喜歡給寵物花錢也是實錘了：）。

接下來的一個項目就是「處方藥品」，上升率為165%。而涉及到科技領域的日常消費品，比如計算機，手機，則是上升幅度最小的（電視機幾乎價格持平）。食品和汽車的價格也是上漲了100%。（注意，這裏的價格是以2000年的價格為標準的）

圖一，美國各項消費支出價格趨勢，2000-2018

圖二，美國與其他幾個發達國家的醫療支出對比（2022）

如果說圖一主要顯示了美國的」醫院治療」費用在過去十幾年的增長幅度，那麼圖二則包含了美國

2022年人均醫療支出的人費用，總體醫療支出佔GDP的比例這些相對宏觀的數據。我們也可以看到在這方面美國與幾個主要發達國家的數據對比。可以看出，美國醫療成本高，是一個絕對意義和相對意義上都成立的事實。而更讓人詬病的是，如此高昂的醫療支出，卻沒有換來美國人的平均壽命的優越性。

當然，平均壽命只是民眾生活水準和醫療質量的一個衡量指標，並不能就此說明美國的醫療水平就比這些國家低。另外，這裏的」人均醫療支出」應該是包含了所有相關的醫療費用，而不僅僅是與醫院有關的費用。這一點在美國尤其需要區分，因為如上篇所示，美國的醫療費用往往是分成好幾部分來支付的-醫生的診療費，醫院的治療費，實驗室的檢驗費。以及藥費。

那麼，造成美國醫院治療費用如此高而且持續升高的原因到底是什麼？下面我們就從這個行業的市場結構，以及面臨的經營環境這些方面來做一些分析。

1.醫院「少而貴「的背後因素：私營化與公司化

和很多歐洲國家不一樣，美國的大部分醫院是私營的，只有很少一部分醫院是公立的（政府所屬）。而且，還有相當一部分醫院是以「盈利「為目的。據權威的美國醫院協會（AHA）統計，2025年美國總共有6093家醫院，其中只有207所是聯邦政府所屬的醫院，還有654所是精神病醫院。其餘的5112就是所謂的「Community-Hospitals」（社區醫院）。

當然，這裏的」社區醫院「和我們國內印象中的社區醫院是兩回事，這個稱謂其實只是要將前面兩種特別的醫院（聯邦所屬的醫院和專門的精神病醫院與服務大眾的醫院區分開來）。

在這5000多所「社區醫院」中，有2978所醫院是「非政府又非盈利性質」（也可以翻譯為「私立非盈利」醫院，這其中就包括了許多大學醫學院所屬的醫院，因為美國的大學一般都是非盈利機構），佔總數的60%左右；另有1214所是私立營利性醫院，佔總數的25%。還有920所是州和地方政府所屬的醫院，佔總數的18%左右 Fast Facts on U.S. Hospitals,2025| AHA.

圖三，美國的醫院分類數目及總病床數

當然，醫院的數目本身並不能完全說明醫療體系的規模，因為醫院的規模大小範圍也很大。這裏有一個更普遍的表示醫療體系規模的數據，就是醫院總床位數。如上圖顯示，在2025年，這五千多所醫院總共有78萬張床位，也就是說平均每個醫院有大約156個床位。從人均擁有醫院床位這個數據來看的話，則是每一千人擁有兩張醫院床位(2/1000).

如果要橫向比較的話，同期中國共有三萬九千所醫院，是美國「社區醫院」總數的7.5倍。而中國的人口是美國人口的四倍。從人均擁有醫院的數量來比較的話，中國的人均擁有醫院數量是比美國要高一些的。2024年，中國的醫院床位數總共在大約800萬張,是美國醫院病床總數的十倍。按照14億人口計算，中國人均擁有的醫院病床數是每千人5.7（5.7/1000），也是美國人均擁有醫院病床數的兩倍多。

圖四，中國2015-2021醫院病床數變化趨勢

美國醫院少的一個主要因素，是醫院市場化導致的集中（ market concentration）。在五千多所醫院中，最大的幾個連鎖醫院系統如 Endeavor，通過不停的兼併收購，佔據的市場份額越來越高，獨立的醫院系統（independent hospitals）佔據的市場份額越來越小。

最大的私立營利性醫院系統HCA系統（Hospital Corporation of America）），旗下有186所醫院和2400多個醫療站點（包括獨立的急診診所，手術中心，和醫生診所）,就是通過過去幾十年不斷的兼併收購而發展到目前的規模的。

據沃頓商學院的一個研究，由這樣的「連鎖」醫院系統所擁有的醫院床位，已從2000年的58%上升到2020年的81%！而且最近幾年，這個趨勢不但沒有停止反而越來越烈。我們芝加哥地區的 Endeavor Health System,就是兼併整合了十幾個本來規模就不小的醫療系統（包括愛德華醫院，西北醫院系統等），成為伊利諾州第三大連鎖醫療系統。

摩根大通的一個研究也發現，美國醫院的兼併趨勢將在未來十幾年持續進行。醫院越辦越大，雖然給經營者帶來了更大的市場控制能力，但卻不一定能給患者和消費者帶來更高的效益和更好的就醫體驗，因為市場集中帶來的往往是缺少競爭和更無忌憚的價格提升。Healthcare M&A Trends Reshaping U.S. Health Systems in2025| Morgan Stanley

2.複雜的監管體系造成的極高行政管理成本

雖然美國的醫院大部分是私營的（包括盈利和非盈利性的），但這並不是說它們不會受到政府和其他相關機構的監管。恰恰相反，美國的醫療系統是一個監管非常嚴格的行業，只是它的監管並不是完全來自政府機構（這與藥品行業不同，因為後者的監管主要是由聯邦機構FDA來執行的）。

醫療系統的監管來自幾個不同的方面，包括「中」篇里提到的美國醫生協會（AMA）對醫生培養和從業資質的監管和標準執行；各州政府下屬的「醫療委員會」（Medical Board)對醫院的監督和監管（州醫療委員會還負責醫生行醫執照的發放，因此也是醫生監管體系的一個層面）。

除此之外，聯邦衛生部還有相關患者私隱保護，職業道德規範，civil rights等方面的各種條款必須遵從才能合規。美國的醫院裏，compliance是一個很大的職能部門。

如果說美國醫生協會，衛生部，和州醫療委員會對醫院和醫生的監管是很多人可以預期的，在其他國家也比較普遍的監管制度，那麼，來自醫療保險公司的直接或者間接」監督」可能就是比較有「美國特色」的現象了。

因為美國人的醫療費用很多都是第三方支付（參見這個系列的「上」篇中提到的醫療保險的三大提供者–僱主醫療保險，政府醫療保險，和市場醫療保險），醫療保險公司對醫生和醫院的監督是非常重要的，也是符合醫保公司自身利益的。醫生開出的處方，檢查單，手術要求都需要先上報保險公司審批，一般情況下一個電話當天獲批准，否則就可能出現」拒付」的情況。

而一旦出現保險公司拒付，病人就會面臨要麼自己負擔高昂的醫療費用（前面說過，美國醫院的很多常規檢查動輒上千美元，住院動手術化療這些更是隨便就大幾萬的花銷），要麼就選擇不付，但這個選擇很可能就會導致個人的」破產」（醫療費用是美國人申請破產的最主要原因）。

當然，美國的醫院一般不會因為病人付不起錢或者保險公司不付錢而拒絕治療（醫院一般是先治療後收錢，或者治療前只需要付一部分，其他的治療結束再來賬單），但治療結束後還是要」秋後算賬」的。保險公司有其專門的醫療部門和聘用專業專科醫生來負責審查，評審送報的檢查和手術是否符合當前醫療指南（guidelines)。

如果結論是不符合，保險公司將拒絕醫生的請求.這個審查過程在某種程度上「監督」(governs)醫生的行醫行為，不會選擇太」不符常規」或者費用太離譜的治療手段。

和其他行業的監管一樣，美國醫療系統的監管的目的也是為了實行行業規範，保護利益相關者的權益（包括投資者，消費者，保險提供者，供應商等等）.但複雜且多元的監管機制，卻使得美國醫院的行政手續非常繁複，導致醫院必須僱傭專人來與保險公司打交道。「Medical Coding」在美國是一個專門的職業，專門處理各種醫療程序和檢查程序在系統中的輸入和管理。這些複雜且非常細分的治療程序和它們相對應的「系統編碼「將直接決定此項治療是否會得到醫療保險公司的批准）。

據估計2024年全美有大約四萬多人從事這個職業（有些是醫院員工，但大部分是外包機構的員工）。另外，各種政府機構要求的合規報告（compliance reporting)也非常繁雜。因此，美國醫院的行政管理費用非常高昂，直接推高了醫院整體的運作成本。據相關研究估計，美國醫院的總體運作費用中，與這些事務相關的行政管理成本佔總體的15-25%！而這些成本必然在最後轉嫁到消費者身上。

除了醫生費用高昂（中篇的重點），醫院私有化，市場化，集中化導致的競爭缺乏，價格上升，以及過於複雜多元的監管系統導致的行政管理成本飆升，美國的醫院還存在為了避免可能的訴訟而出現的」過度檢查」狀況。

大家知道，美國是一個喜歡」打官司」的國家，雖然」醫鬧」事件並不多，但患者把醫生和醫院告上法庭的事情也是很常見的。而且美國一些醫療糾紛的賠付額可以達到令人咋舌的天價數額。

因此，美國的醫生和醫院除了需要購買高額的職業保險外（ malpractice insurance），醫生們一般在診斷和治療過程中都會非常小心謹慎，不輕易給診斷結果，而是要做各種檢查（當然這些檢查如果需要保險負擔的話都需要保險公司先批准，如果不批准的話就需要患者自付費用），以便避免不必要的糾紛和訴訟。

而MRI， CT，這些檢查，在美國醫院動輒花費就是上千美元。雖然會由保險公司負擔費用，但如果不必要的檢查增多，醫院的成本也會因此增加。而醫生和醫院必須購買的malpractice insurance,也都是他們執業的必要費用，最後也是會由消費者買單的。

綜上所述，美國的醫院成本高，而且越來越高的主要原因是：

-醫院系統私營化，市場化，集中化趨勢導致競爭缺乏，價格增長

-複雜多元的監管制度導致醫院行政成本飆升

-複雜的保險制度和可能的訴訟風險導致過度檢查，成本上升

-醫生成本高昂（中篇重點闡述分析）

本來還想寫一寫美國的藥品成本高昂這個相關話題，但限於篇幅，只好打住了。也許以後我會另開一篇，專門介紹這方面的信息。畢竟，美國的藥貴，是一個眾所周知的事實，也是美國醫療系統總體成本高企的一大因素。而降低處方藥的費用，也是川普總統競選時的一個承諾。

前不久，他在白宮召集大藥企的老總們開會商討此事，還因為其中一個老總當場昏倒引起了不少關注呢。

美國醫療體系的整體的費用高昂，造成了醫療保險費用的高企。當然複雜的醫保體系，又間接推高了醫療體系的成本。兩者盤根錯節，互為因果，讓這個困擾美國人和美國社會多年的問題難以得到有效的解決。希望我的這個雖然盡力包括相關的信息但也只能勉力做到scratch the surface的系列，能為您了解這個複雜的體系有一定的幫助。

也歡迎大家分享您的見解和觀察。有不確切之處，也恭請讀者指正。

謝謝閱讀！