最近，張震的朋友圈安靜了，無論是同行還是醫院院長、衛健系統幹部，大家交流變少了，「越是風口浪尖，越應該蟄伏、沉默，靜觀其變」。
張震是東部某省份大型醫療器械經銷商，入行已近20年，他觀察到，這一次醫藥反腐的震懾效果前所未有。
儘管公眾習慣稱這一輪反腐為「醫藥反腐」，但在官方語境中，醫療器械的「帶金銷售」也屬於重點整治內容。
國家衛健委醫療領域反腐課題專家鄭雪倩的課題組，曾梳理2013~2021年間2900多例涉及醫療領域的刑事判決書，涉及醫療器械的行賄受賄的佔比最高，接近40%。
醫療器械因其回扣金額巨大，也頻頻被推上熱搜。
比如，中央紀委國家監委網站通報的一台3520萬元的直線加速器，院長吃掉1600餘萬元的回扣，就接連霸佔多個網絡平台熱搜第一，儘管在多位業內人士看來，如此高的回扣金額在行業內極其罕見，不排除為多筆業務回扣疊加的可能。在業內，兩三千萬設備的回扣金額一般在100萬~500萬元之間。
對公眾而言，相比藥品，醫療器械是十分陌生的面相，即便在醫療體系內部，醫療器械採購也不是普通醫生所能觸及的。「拍板至少是院長。」張震說，遇到大訂單時，甚至可能需要跟地方一把手「打招呼」。
「拍板權」的圈層上移，也使得醫療器械經銷商需要打通的鏈條更長，上至高級別行政官員，中層涉及資金審批、醫院人事任命部門的官員，下至院長，同時，院內使用設備的科室主任、設備科主任雖然沒有決策權，但有一票否決權，也需要維護。
一、器械採購誰拍板
在反腐風暴下，相比於藥企裁減醫藥代表的大動靜，醫療器械行業顯得淡定許多。
某外企超聲設備經銷商秦珏沒有考慮裁員，其員工主要工作不在客情關係維護上，更多集中在為基層醫生提供技術培訓。據他觀察，在各個國家，為醫生普及產品和技術都是剛需，這一需求不會因集中整治而消失。
「器械銷售與藥品銷售有很大差異，派一幫小孩整天在醫院科室待着是行不通的。」秦珏說，器械採購的決策權至少在院長層，如果是超千萬的設備，院長也無法做主。
張震主要代理超千萬的大型設備，他介紹，器械採購的決策權往往「一事一議」。在2008年以前，一家三甲醫院購買大型設備，院長就能做主，此後許多行政官員漸漸地參與了進來，使得鏈條很長，級別很高。「有時，較大的訂單甚至能到地方一把手。」張震說，甚至單靠金錢行賄也無法解決，要更深更高層的支持。
而參與的行政官員來自哪個層級？哪個系統？很多時候又取決於採購設備的資金來源，一般分為自籌、財政專項撥款、橫向科研經費（包括企業、事業單位、社會團體、個人或其他組織的委託和資助）等。
總的來說，大部分設備採購資金來自醫院自籌，決策權在醫院院長手中，但當訂單金額足夠大，當地官員便會參與進來，因為他們手中握有院長的任命權。
張震以去年年底的千億貼息貸款政策為例，當時他所在區域有400多家醫院提報了採購計劃，但最終實際發生採購的僅有1/3，除醫院本身根據財務狀況作出調整外，還有一個重要原因是，當時受到了許多行政官員的關注，醫院在多方壓力下寧願不採購。
不過，張震也強調，器械銷售只盯着上層也不行，還必須走通分管院長、科室主任、設備科長這些環節，每個環節都不能有阻礙。
秦珏詳細介紹了醫院內部各個環節在採購中發揮的作用：使用設備的科室主任提報採購計劃；設備科負責統計工作，針對科室主任提報的設備需求，到市場上了解各大品牌在相關設備參數上的供應情況，上會討論；院長拍板決定是否購買，買哪一家。
「科室主任與設備科沒有決策權，只有否決權，比如當某款設備確實質量太差無法滿足需求時，可以行使否決權。」秦珏說。
與醫療器械相比，能影響藥品銷售的人群範圍就廣得多。秦珏表示，藥品進醫院是第一道門檻，這個環節一種藥物一般可以同時進幾個品牌，院長、副院長都可以幫忙入院；入院後，藥品銷售需要上量，就得具體影響到有處方權的醫生，這也是許多醫藥代表的工作集中在「為醫生送文件、買飯買水」這些雜事上的原因。
北京大健康法商團隊負責人鄧勇對經濟觀察報表示，醫療設備採購與藥品採購不同：
一是設備採購金額更大，這為腐敗提供了更大的利益空間；
二是設備採購決策更加複雜，通常需要經過多個部門和專家的評估和審核，為設備供應商提供了更多的機會來影響採購決策；
三是醫療設備市場的供應商數量相對較少，且市場集中度更高，這使得設備供應商在談判和銷售中具有更大的議價能力，容易產生腐敗行為；
四是設備回扣更加隱蔽，供應商可能會通過多種方式來支付回扣，比如提供額外的服務、設備維護和升級等，這使得監管更加困難。
二、回扣高，但沒那麼高
多位器械經銷商並不否認銷售中存在「帶金銷售」現象，但他們均表示回扣並不如外界認為的那樣高。
張震介紹，售價兩三千萬元的醫療設備用於回扣的金額大概在100萬~500萬元，具體金額視經銷商與客戶的關係而定，越是親近的關係需要付出的回扣越低。
張震算了一筆賬，一台進貨價1500萬元、售價3000萬元的設備，經銷商進貨付款時一般採取貸款形式，到醫院調試安裝、收錢整個流程需要好幾個月甚至一年，貸款利息就是一筆不容忽視的成本，再加上增值稅和企業所得稅（15%左右的增值稅，5%-25%的企業所得稅），還有人員、房屋水電等成本，經銷商的總成本至少在2000萬元。
秦珏代理的醫用超聲設備這一類別，近年來利潤率一直在走低，每次競標時預估的利潤都比過去低。「近十年來，國產超聲設備發展迅猛，市場競爭激烈，進口品牌的價格都在往下降，利潤率逐漸走低。同時，現在招標時各地都有默契，不允許標王中標，如果報價最高，醫院不會採購。」
隨着市場競爭加劇，除了投標價格降低外，各品牌的經銷商還會提供更全面的配套服務，以往只保修一年，現在會延長保修期，相當於給醫院節省成本。
在多位業內人士看來，市場競爭確實對灰色空間產生重要影響。張震回憶，在2000年以前，醫院購買外企的高端設備並不存在回扣，當時是真正的賣方市場，醫院需要托關係從國外購買，很多設備甚至只能買到二手。在中國加入WTO後，逐步進入買方市場，尤其是近十年國產品牌崛起、外企陸續在國內建廠後。
不過市場「內卷」並不意味着所有品牌都會壓低回扣。
據張震觀察，越是「內卷」厲害時，那些依靠仿製的品牌「帶金銷售」現象越普遍，「研發成本低的品牌，在維持較高終端價格的同時，可以拿出很大一筆資金用於流通環節」。而在大型高端醫療設備行業，基本形成GE醫療、飛利浦醫療、西門子醫療三家壟斷，三家企業會有價格共識，終端價格維持一種平衡，以保持一定利潤空間。
主打無線掌上超聲設備的廣州索諾星創始人蔡偉忠認為，藥械產品同質程度高、「內卷」嚴重不是導致醫療採購吃回扣的原因，如果是在正常市場中，同質程度高、「內卷」嚴重會導致互相降價優惠，而在非市場化的醫療體系里，則會導致大家爭相加大行賄的力度以獲得採購，加劇了腐敗程度。
三、器械企業下半年業績或震盪
多位醫療器械從業者向經濟觀察報介紹，目前業內大多暫停了客戶拜訪，將學術培訓會議延期舉行。
在資本市場，邁瑞醫療（300760.SZ）、聯影醫療（688271.SH）等多家醫療器械龍頭企業股價大跌，邁瑞醫療近半個月市值已蒸發超500億元。
每年下半年都是醫療器械採購高峰期，許多人關心醫療器械企業今年的業績是否會發生較大震盪。
一位醫療器械上市公司負責人默認反腐風暴對下半年業績帶來的消極影響，強調不會以短期業績去賭企業的長期未來。
蔡偉忠對經濟觀察報表示，預計部分採購會收縮，而按計劃如期進行的採購，中標價格也可能下調。「不過這有利於企業實實在在做好產品、服務和控制成本，而不是靠利益關係運作打市場」。
秦珏此前正在接洽的採購項目目前都已暫停，他介紹，已經掛網公示的項目不會延期，被暫停的是還未掛網的項目，對於可買可不買的設備，醫院下半年估計都不再購買。
不過從長期看，秦珏對此次整治抱着積極態度，「作為從業者，會在變化中尋找新機會。期盼國家在殺一殺行業風氣後，能夠出台規範性的政策，比如加強對醫院採購環節的權力監督」。
四、更深入的改革
面對反腐風暴對醫療器械領域帶來的影響，一家高值耗材龍頭外企中國區副總裁崔平認為，藥品和高值耗材的招采體系已經越來越完善，醫用設備領域可以借鑑相關經驗。「國家在大數據調研基礎上，在招標時有理有據地以價換量，這是比較正向的舉措。我們呼籲國家能夠建立更健全的法律法規，從根本上解決問題，而不應該依靠一時的懲治手段。」崔平說。
張震最近兩年已經決定陸續放棄大型醫療設備代理業務，他認為，行業趨勢正朝着集采方向邁進，自「三明模式」開始到國家集中採購藥品、高值耗材，近兩年醫療設備也開始在多地試行集中採購，「這一行沒幾年活頭了」。
2020年，安徽、福建等省在全國率先啟動大型醫用設備省級集采。據報道，藉助集采，安徽省在兩年間省下了4.5億元。
不過在更廣闊的地區，醫療器械推行集采的難度仍然較大。鄧勇認為，其中涉及設備類型、設備質量、供應商議價能力等多方面的原因：
在設備類型數量上，醫療設備種類繁多，每種設備的技術特點、適用範圍和市場競爭情況都有所不同，因此需要根據不同類型的設備制定相應的集采規則和標準；
設備質量方面，與藥品和耗材相比，醫療設備的質量要求更高，需要考慮設備的安全性、穩定性、精確性和可靠性等因素，這對設備的生產和檢驗都提出了更高的要求；
供應商數量和議價能力上，醫療設備市場的供應商數量相對較少，且市場集中度更高，供應商的議價能力相對較強，這可能會對集采的談判和執行帶來一定的難度；
同時，醫療設備的技術更新和升級速度較快，設備的使用壽命和維護成本也相對較高，因此需要考慮設備的技術升級和維護等因素，以確保設備的正常使用和質量保證。
崔平也認為，從國家層面對醫療設備實行集采具有較大的難度，而目前部分省份的集採在實際執行中還略顯粗糙，需要不斷地完善。
相比於較遙遠的「國家集采」，作為醫療設備經銷商，秦珏更期盼有更多部門參與到對醫院採購的監督中。近來部分地區試行的由醫保局為醫療設備買單，在秦珏看來是一種有價值的嘗試。「（除了大型設備）目前大部分設備的主導權都在醫院，希望能有更多部門參與監督。」
蔡偉忠則認為，導致在藥品和器械採購中出現「帶金銷售」的根本原因是一致的，都屬於醫療體制問題。「有一些醫院人員採購器械耗材藥品等不會考慮性價比高低而是考慮個人能得到多少好處，加上缺乏監管，他們就必然肆無忌憚地通過採購謀取個人返利。」（應受訪者要求，文中張震、秦珏、崔平為化名）
