北京時間7月1日凌晨，NEJM發表了一項重要研究，分析了兩個 mRNA疫苗在真實世界研究中的效果。
這項研究最大的價值在於：通過主動監測，評估疫苗對預防病毒（中共病毒）感染的有效率，這是 III期臨床試驗沒有的，也是迄今為止絕大多數真實世界研究也做不到的。
它探討了一個備受關注的話題：新冠疫苗能不能預防病毒感染（包括有症狀和無症狀）？
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一、被動監測→主動監測
研究對象是美國六個州的醫務人員（包括醫生、護士、急救人員及其他重要的一線工作人員），接種的疫苗是兩種 mRNA疫苗（BNT162b2和 mRNA-1273），最終目標主要有這麼幾個：
部分接種和完全接種疫苗後預防新冠病毒感染的有效率（保護效果）
與未接種疫苗感染者相比，接種疫苗後感染者的病毒載量
與未接種疫苗感染者相比，接種疫苗後感染者的疾病嚴重程度和症狀持續時間
這項真實世界研究和 III期臨床試驗很顯著的一個區別在於，從 III期臨床的被動監測變成了主動監測。
III期試驗通常不會對志願者做定期的核酸檢測，而是在志願者出現疑似症狀後再進行核酸檢測，再對其中核酸檢測陽性的人群做進一步篩選，最後根據疫苗組跟安慰劑組的有症狀感染人數，計算出疫苗有效率。
因此新冠疫苗在 III期臨床試驗的保護效力（有效率，efficacy），通常指的都是預防有症狀感染的有效率。
然而如果你看了上面這個描述，你可能就會發現一個問題：有些參與者在臨床試驗期間感染了新冠病毒，但他不一定出現症狀，他就不會去醫院做核酸檢測，最終他就被當做沒有感染過的人了。
所以新冠病毒對人體的影響，簡單來說從輕到重應該是：感染病毒→出現症狀→出現重症→死亡。
感染病毒不一定會出現症狀，出現症狀不一定會重症，重症不一定會死亡。
我們過去的 III期臨床試驗判斷的是預防有症狀感染的有效率，但我們很想知道的一點是，疫苗對預防病毒感染的有效率，又會是多少呢？
為了探尋這個問題的答案，在 NEJM發表的這項真實世界研究中，採取了主動監測的方式。所有參與研究的參與者無論是否有症狀，都要每周提供一份鼻咽拭子樣本進行核酸檢測。通過這種辦法，研究人員就可以主動監控到底哪些人感染了新冠病毒。
二、研究結果
這項真實世界研究，從去年12月14日至今年4月10日入組了3964位參與者，其中796人（20%）未接種疫苗，3179人（80%）接種過至少一劑 mRNA疫苗。
男女比例、年齡分佈、職業以及基礎病情況見附圖。
我們直接說結果吧。
在整個研究的17周內，未接種疫苗的人中有156人感染新冠病毒，部分接種的人中有11人感染新冠病毒，完全接種的人中有5人感染新冠病毒。（註：在該臨床研究中，部分接種指的是打完第一針14天後並且在打完第二針14天內，完全接種指的是打完第二針14天及以後）
根據這些數據可以得出：
mRNA疫苗部分接種後，預防新冠病毒感染的有效率為81%
mRNA疫苗完全接種後，預防新冠病毒感染的有效率為91%
做個對比，在 III期臨床試驗結果當中，BNT162b2預防有症狀感染的有效率為95%，mRNA-1273為94.5%，但Ⅲ期臨床研究納入的是≥18歲人群而非感染風險更高的醫務人員。
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在另外兩個研究目標中，疫苗接不接種同樣體現出了顯著差異。
病毒載量方面：
未接種疫苗的病毒感染者中，病毒載量為3.8 log10拷貝/ml，至少接種過一劑疫苗的病毒感染者為2.3 log10拷貝/ml。經過模型調整，後者的病毒載量比前者低了40%。
檢測出病毒時間大於1周的感染者中，未接種疫苗的感染者比例為72%，至少接種過一劑疫苗的感染者比例只有25%。
病程方面：
未接種疫苗的病毒感染者中有63%出現發熱症狀，而接種過至少一劑疫苗的感染者中僅25%出現發熱。
未接種疫苗的病毒感染者症狀持續平均時間為16.7天，而接種過至少一劑疫苗的感染者這個數字為10.3天。
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三、研究意義
因此，這個真實世界研究表明，mRNA疫苗接種，不僅有效保護接種者免遭病毒感染，即便出現突破性感染，其傳播病毒風險也會大幅降低，症狀的嚴重程度以及持續時間同樣明顯優於那些沒接種疫苗的人。（關於突破性感染，可以回顧丁香園往期文章：「突破性感染」來襲：5800人接種新冠疫苗後仍確診，74人死亡）
也就是說 mRNA疫苗不僅保護接種者，也有效降低了病毒在人群之間的傳播。
當然和其他研究一樣，該研究同樣也存在一定缺陷，比如隨訪時間相對較短（17周）；疫苗效力判斷可能受到病毒載量和檢測靈敏度影響；未能對所有感染者的病毒進行基因測序；突破性感染較少，無法深入分析。
但是，這個研究仍然很好的回應了一些質疑，那就是新冠疫苗只能降低重症率和死亡率，無法控制病毒傳播。
實際上，上面種種數據就表明一點，就是這兩種 mRNA疫苗不僅可以避免感染新冠病毒之後出現症狀，也能大幅降低被新冠病毒感染的概率。而即便出現突破性感染，他們對於其他人的傳染性大大低於那些沒打疫苗也被感染的人群。
這一點，對於身處高危環境的醫護人員來說至關重要。
他們面臨的是一個病毒載量更高、同時體弱者更多的環境。疫苗接種降低病毒感染率，降低突破性感染後的病毒載量，不僅僅是保護這些醫護人員自己，更重要的是避免他們把病毒傳染給那些還沒接種疫苗的患者或家屬。
尤其是新冠病毒 Delta變異株在許多國家開始爆發之際。Delta株可能導致幾乎所有的新冠疫苗有效率都下跌，無非下跌多少的問題，即便是 mRNA疫苗，仍然出現了一些突破性感染的報道。
相對於新冠原始毒株，Delta的傳染性增加了60%，免疫逃逸能力增加了45%。（關於 Delta株更多信息，可回顧丁香園往期文章：廣深迎戰 Delta突變：已蔓延92國家地區，印度再報新變種）
不過根據現有的一些研究，mRNA疫苗對 Delta仍然保持比較高的有效率，像 PHE（英格蘭公共衛生署）最近更新的調查報告就表明，完整接種兩劑 BNT162b2疫苗，對預防 Delta的有症狀感染有效率為88%，預防住院的有效率為95%[2]。
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最後說一下，抗疫工作猶如一道大堤，洪水常常會從最薄弱的地方突破。除了疫苗以外，各種社會防控和個人防護措施同樣重要。
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參考文獻：
[1]M.G. Thompson, et al.Prevention and Attenuation of Covid-19 with the BNT162b2 and mRNA-1273 Vaccines. NEJM June30,2021
[2]Overview of data to inform recommendations for booster doses of COVID-19 vaccines
