03依賴：我們為老做好準備了嗎
高齡老人告訴我，他們最害怕的並不是死亡，而是那之前的種種狀況——喪失聽力、記憶力，失去最好的朋友和固有的生活方式。正如菲利克斯對我說的：「老年是一系列連續不斷的喪失。」在小說《每個人》（Everyman）中，作家菲利普·羅思（Philip Roth）說得更加苦澀：「老年不是一場戰鬥，而是一場屠殺。」
憑着運氣和嚴格的自我控制（注意飲食、堅持鍛煉、控制血壓、在需要的時候積極治療），人們可以在很長一段時間內掌控自己的生活。但是，最終所有的喪失會累積到一個點，到這個點時，我們在身體上或者精神上沒有能力獨自應付生活的日常要求。由於突然死亡的人減少了，大多數人會有相當長的一段時間由於身體太衰老、太虛弱而無法獨立生活。
我們不願意思考這種可能性，結果，大多數人都沒有為之做好準備。很少有人在已經太晚、來不及採取任何措施之前，哪怕稍微想一想，在需要幫助的時候該如何繼續生活。
03.1衰老是一系列的喪失
當菲利克斯來到這個十字路口的時候，該穿上矯形鞋的不是他，而是貝拉。我看着她的困難一年一年不斷加重，而菲利克斯直到90多歲都極其健康，讓人驚奇。他在身體方面沒有出現過大危機。他堅持每周的鍛煉計劃，繼續給一些學員講授老年病學，並在果園灣健康委員會任職。但是貝拉卻日益衰弱，她徹底喪失了視力，聽力更差了，記憶力也明顯受損。一起吃晚飯的時候，我們幾次提醒她我坐在她對面。
她和菲利克斯感受到了喪失的悲苦，但是也為他們仍然所擁有的一切感到喜悅。雖然她可能記不住我或其他她不太熟悉的人，但是她喜歡有人做伴，喜歡跟人交談，並積極尋找這樣的機會。而且，她和菲利克斯之間還有他們私密的、幾十年從來沒有停止過的對話。他從照顧她之中找到了極大的目標感，而她，同樣地，從為他而存在中感受到極大的意義。彼此的實際存在給他們以慰藉。他為她穿衣服，協助她吃飯。散步的時候，他們手牽着手。菲利克斯說，那是他們最珍惜的時刻。他感覺他們比過去70多年共同生活的任何時候都更加相知相愛。
然而，某一天發生的一件事揭示了他們的生活已經變得多麼脆弱。感冒導致貝拉的耳朵積液，接着，耳鼓膜破裂致使她完全失聰。這下他們之間的聯繫中斷了。本來她就有失明和記憶問題，耳朵失聰後，菲利克斯無法同她進行任何交流。他試着在她的手心寫字，但是她理解不了。即便是最簡單的事情，例如，給她穿衣服，對她來說都是噩夢般的混亂。沒有了感官基礎，她分不清白天黑夜，變得非常糊塗，有時候會產生妄想，情緒激動。他無法照顧她了。由於緊張和缺少睡眠，他感到精疲力竭。
他不知道該怎麼辦，但是，有一套針對這種情形的辦法。社區的人們建議把她轉到護理技能熟練的療養區。他討厭這個想法，並拒絕了。她需要跟他一起待在家裏。
在強制執行之前，他們有一段緩衝期。經過兩個半星期的折磨，貝拉的右耳膜修復了。雖然她的左耳徹底失聰，但是右耳的聽力恢復了。
「我們的交流更加困難了，」菲利克斯說，「但是至少還可以交流。」
我問他，如果右耳聽力再次喪失，或者發生類似的災難，他怎麼辦。他說不知道。「我害怕一旦我無法照顧她的話情況會怎麼樣，」他說，「我儘量不想太遠。我不會考慮明年，這想起來太壓抑了。我只想下周。」
這是全世界的人都要走的路，可以理解。但是它往往會事與願違。最終，他們擔心的危機還是不期而至了。他們一起散步的時候，貝拉突然摔倒了。他不明白怎麼回事。他們走得很慢，地面也很平坦，他還挽着她的手臂。但是她跌成了一團，雙腿腓骨（從膝蓋到踝關節的外側的細長骨頭）立時折斷。急診科醫生只好給她的雙腿打石膏，石膏一直覆蓋到膝蓋上方。菲利克斯最害怕的事情發生了——她需要的遠遠超出了他能給予的。貝拉被迫搬到了療養區，在那裏，她享有24小時的護理，有護士照看她。
也許你會認為這對菲利克斯和貝拉來說都是解脫，擺脫了身體護理的種種負擔，但是情況比這複雜得多。一方面，護理人員非常專業。他們接過長久以來菲利克斯非常辛苦地處理的事情——洗浴、如廁、穿衣服以及一個嚴重殘疾的人的其他各種需要。他們解放了菲利克斯，使他可以自由支配自己的時間，既可以陪着貝拉，也可以一個人待着。但是，儘管護理人員付出了各種努力，菲利克斯和貝拉還是覺得他們的存在令人氣惱。有的護士把貝拉當成病人，而不是人。比如，貝拉有她喜歡的梳理頭髮的方式，但是沒人問起，也沒人明白。菲利克斯想出了使她容易吞咽的分切食物的最佳辦法、她覺得舒服的安置辦法、她喜歡的穿衣辦法。但是，無論他怎麼費力地跟護理人員解釋，他們就是不明白要點。有時候，他怒不可遏，乾脆放棄，自己動手把他們做過的事情重做一遍，而這會導致衝突和怨恨。
「我們互相妨礙。」菲利克斯說。
他也擔心陌生環境會使貝拉更不知所措。幾天後，他決定把她帶回家。於是，他得想辦法安頓她。
他們的公寓和療養區只隔着一層樓。但是，一切都不一樣了，原因很難說清楚。菲利克斯最後還是雇了全天候的護士和助手。石膏可以取掉之前的6個星期，他的身體疲憊不堪。但是精神上，他釋然了。他和貝拉都覺得對她的生活有了更多的掌控。她住在自己的家裏，睡在自己的床上，有他在身邊。這一切對他至關重要。因為石膏脫落以後的第四天，也是開始走路之後的第四天，她就辭世了。
三個月後，我見到他時，他仍然處於沮喪的狀態。他告訴我：「我覺得好像缺失了身體的一部分，自己好像被肢解了。」他的聲音沙啞，說話間眼圈紅了。然而，令他感到特別安慰的是：她沒有受苦。在生命的最後幾個星期，她安寧地住在家裏，享受着他們的漫長愛情的溫暖，而不是作為一個心智迷失、思維混亂的病人住在療養區。
03.2離開生活幾十年的家
愛麗絲·霍布森也有非常類似的、離開自己家的擔憂。家是唯一讓她覺得有歸屬感、可以掌控自己生活的地方。但是，發生受騙事件後，她一個人住顯然已經不再安全了。我岳父安排她看了幾處老年居住區。吉姆說：「她不在意這個過程。」但是，她選擇了適應。他決心找一處她喜歡的、能感覺如魚得水的地方，但是辦不到。隨着我跟蹤觀察後期的發展，我逐漸明白了原因何在，這也同樣是我們的整個照顧依賴者、虛弱者的制度成問題的原因。
吉姆想找的地方在距家開車的合理範圍內，價格在她賣出房子後也可以承受。他希望那個社區能夠提供「持續的護理」（continuum of care）——很像菲利克斯和貝拉入住的果園灣，有獨立生活區，在某一天她需要時，有能夠提供全天候護理的區域。他參觀了好幾處地方——有近有遠，有營利性的也有非營利性的。
愛麗絲最終選擇了朗沃德老年公寓（Longwood House）。這是一處供老年人居住的高層建築群，附屬於聖公會教堂的非營利養老機構，她有一些教會的朋友住在那裏，並且從吉姆家開車往返那兒只需10分鐘。這個社區很活躍、欣欣向榮，愛麗絲和家人覺得這家機構最吸引他們。
吉姆說：「其他大多數機構都太商業化了。」
愛麗絲於1992年秋天搬去朗沃德。她在獨立生活區的那套單間公寓比我預想的寬敞。公寓有一間完整的廚房，足以放下她的餐具，光線充足。在我的岳母娜恩的監督下，房子重新刷了一層漆，她還安排愛麗絲以前用過的室內裝飾師佈置裏面的家具和壁畫。
娜恩說：「搬家後，看見你的所有東西都在它們原來的位置，廚房抽屜里是自己的餐具，這對你有一定的意義。」
在愛麗絲搬家幾周後，我見到了她。她一點都不開心，也完全沒有適應。她從來不是一個會抱怨的人，所以，她沒有表達任何憤怒、不快或者痛苦，但是她顯得前所未有的沉默寡言。大體上，她還是原來的樣子，但是，她眼睛裏的光芒不見了。
我起初以為那是因為她失去了汽車以及相應的自由。入住朗沃德的時候，她把她的雪佛蘭羚羊也開過來了——她是打算繼續開車的。但是搬進去的第一天，她準備開車去辦事的時候，發現車子不見了。她報警說汽車被偷了。一位警官來到現場，記錄了情況，承諾會進行調查。不一會兒，吉姆來了，出於某種預感，他決定去隔壁的巨木商店停車場看看。車子果然在那兒。她糊塗了，在無意識的情況下，把車停那兒了。她感到很羞愧，從此不再開車。一天之內，她同時失去了汽車和家。
但是，她的失落和悶悶不樂似乎還有更深層的原因。她有廚房，但是她不再做飯。她和大家一起在朗沃德的餐廳吃飯，但是吃得很少，人也消瘦了。她好像不喜歡周圍的人。她避開有組織的集體活動，即便是那些她可能會喜歡的活動——縫紉小組（跟她以前在教會中參加的一樣）、讀書小組、健身班或者參觀甘迺迪中心。如果不喜歡社區組織的活動，社區也提供機會讓他們自己組織活動。但是她堅持一個人待着。我們認為她精神抑鬱，吉姆和娜恩帶她去看醫生。醫生給她開了些藥，但沒有效果。從她曾經在格林城堡街的家到朗沃德老年公寓有11千米的車程，在這段路程的某個地方，她的生活發生了她不喜歡，卻又無能為力的根本變化。
03.3「關」在救濟院的「犯人們」
曾經，如果一個人住在朗沃德這麼舒服的地方還覺得不開心，人們會覺得可笑。1913年，哥倫比亞大學研究生梅布爾·納索（Mabel Nassau）對格林威治村100位老人（65位女性，35位男性）的生活狀況進行了研究。當時還沒有退休金和社會保險，大家都很窮。其中只有27個人能夠養活自己——靠存款過日子，或者接收房客，做些賣報紙、打掃清潔、修補雨傘之類的雜活。大多數人因患重病或太衰弱，無力幹活。
例如，納索稱為C夫人的女士是一位62歲的寡婦，她做家傭掙的錢剛夠她在合租屋租住一間小小的、帶煤油爐的裏間。然而，最近她因病不能工作——靜脈曲張引起嚴重的腿部腫脹，她臥床不起。S小姐「病得很重」，而她72歲、患糖尿病的哥哥在那個還沒有發明胰島素療法的時代，很快瘸了。糖尿病最終令他命喪黃泉，從而解脫了他。67歲的M先生，曾經是愛爾蘭的碼頭工人，因中風癱瘓而失能。大量的人僅僅是「虛弱」——納索的意思似乎是說他們都太老了，沒有辦法照料自己。
除非家人能夠收容這樣的人，否則，他們只得去通常所謂的救濟院（poorhouse）或者濟貧院（almshouse）。這類機構幾百年前在歐洲和美國就有了。如果年事已高、需要幫助，但是又沒有子女或者獨立的財富可資依靠，那麼，救濟院就是唯一的庇護所。救濟院是冷酷、可憎、地獄般的地方——這是當時的人的用詞。這裏住着各種類型的窮人——老乞丐、背運的移民、年輕的酒鬼、精神病人，其功能是令這些「犯人」改正他們被假定的酗酒放縱行為以及道德敗壞。監管人員在佈置工作的時候對老年乞丐一般比較寬大，但是，他們仍然像其他人一樣被視為犯人。這些地方通常又髒又破。在這裏，丈夫和妻子被分開，缺乏基本的身體保健。
伊利諾伊州慈善機構委員會1912年的一份報告這樣描述一個縣的救濟院：「給老鼠住都嫌不夠體面。」男男女女住在這些僅僅12平方米、爬滿臭蟲的屋子裏，根本沒有考慮過根據年齡或者需要把他們進行分類。「這裏老鼠泛濫成災……食物上密佈着蒼蠅……沒有浴缸。」1909年，弗吉尼亞的一個報告說老年人死於無人照顧、營養不良，或因不受控制的感染而染上肺結核。提供給殘疾人護理的資金總是不夠。報告提到一個例子：看守眼見他看管的一位婦女可能會走失，又沒人照顧她，於是，在她身上拴了一條重25斤的鎖鏈。
再沒有什麼比這樣的機構更讓老年人恐懼的了。儘管如此，在20世紀二三十年代（當時愛麗絲和里奇·霍布森都還年輕），2/3的救濟院居民是老年人。鍍金時代的繁榮讓社會對這類情況感到尷尬，其後的大蕭條引發了全美範圍的抗議行動。中產階級老人工作、攢錢一輩子，到頭來發現他們的存款被洗劫殆盡。1935年，社會保險法案獲得通過，自此美國和歐洲一樣，創立了全國性的養老金制度。突然之間，一個寡婦的未來有了保障，過去僅僅屬於富人的退休成了大眾現象。
終於，救濟院在工業化國家成為回憶，但是，在其他地方仍然存在。在發展中國家，救濟院普遍存在，因為經濟發展摧毀了大家庭，卻並沒有產出足夠的財富使老年人免於貧困和被忽視。我在印度注意到，官方往往不承認存在這樣的救濟院，但是，最近一次去新德里，我不經意間就發現了幾所，它們同狄更斯小說里（或者那幾個州報告裏）描述的一模一樣。
韋氏拉姆·烏立德赫修行院是一所老年之家，位於新德里南部邊緣的貧民窟，由慈善機構運營。這裏，污水在街上肆意流淌，瘦弱的狗在垃圾堆里覓食。老年之家由倉庫改造而成——一間巨大的屋子裏，幾十個殘障老人躺在簡易小床的床墊上，床和床墊互相抵得緊緊的，像是巨大的郵票一樣。經理巴加特四十來歲，臉部輪廓分明，顯出很專業的樣子。他的手機每兩分鐘就有電話進來。他說8年前他蒙神的召喚，開辦了這所依靠捐款運行的老人院。只要有一張空床，他就從來不曾拒絕接納任何人。大約一半的居民由於不能支付賬單而被養老院和醫院扔到這裏。另一半是志願者和警察在街上發現的，都是些有病的窮人。
我到訪的時候，這裏住着100多人，最年輕的60歲，最老的已經100多歲了。一樓的人只有「中等的」需要。在這裏，我遇見一位錫克族的男士，他笨拙地在地上爬行，像一隻步履緩慢的青蛙，雙手雙腳交替前進。他說他曾經在新德里一個繁華的地段擁有自己的家電商店。他的女兒是會計，兒子是軟件工程師。兩年前他的身體出了狀況——胸痛，從他的描述看，他曾連續中風。他因癱瘓在醫院住了兩個半月。隨着賬單往上漲，家人不再看望他。最終，醫院把他扔到了這裏。巴加特通過警察給他的家人帶話，說他想回家，而電話那頭說不認識他。
爬上狹窄的樓梯就來到二樓，這裏住着老年痴呆症患者及其他類型的嚴重失能病人。一位老者靠牆站着，聲嘶力竭、左聲左調地在唱歌。他旁邊，一位有着白色的白內障眼珠的婦人輕聲地自言自語。幾位工作人員穿梭在病床間照顧病人，給他們餵吃的，盡最大努力保持病人的清潔。環境很嘈雜，有一股濃濃的尿騷味。我試圖通過翻譯和幾位病人交談，但是他們都太糊塗了，沒辦法回答問題。附近一位躺在床墊上的聾盲婦女一遍又一遍地反覆吼叫着幾個詞。我問翻譯她在說什麼。翻譯搖搖頭——那些詞沒有意義，然後就衝下了樓梯——她實在是受不了了。這是我見過的最接近地獄的景象。
「這些人處於生命旅程的最後階段，」巴加特望着那堆身體，「但是，我無法提供他們真正需要的那些設施。」
在愛麗絲的生命歷程中，工業化世界的老年人得以脫離這種命運的威脅。經濟繁榮使得即便窮人也能夠指望入住提供一日三餐、專業健康服務、理療和賓戈遊戲的療養院，它們使幾百萬人緩解了衰弱和老年之苦。適當的照顧和安全成為範式，其程度是救濟院的「犯人」無法想像的。然而，大多數人仍然覺得，作為度過生命最後一程的地方，老人院是恐怖的、孤寂的、可憎的。我們需要、我們想要的更多。
03.4應運而生的療養院
朗沃德似乎具備所有的要素。設施是最新的，擁有最高的安全和護理評級。愛麗絲所在的區域能保證她在更安全、更可控的條件下，享有過去家裏的舒適。這裏的安排讓她的子女和大家庭感覺極其安心。但是愛麗絲的感覺並不是這樣，她從來沒有適應也沒有接受那裏的生活。無論那裏的員工或者家裏人為她做什麼，她只是覺得越來越痛苦。
我就這種情形同她交談，她也說不清楚是什麼使得她不快樂。她的抱怨跟我經常聽到的療養院病人的抱怨一樣：「那不是家。」對愛麗絲來說，朗沃德只是家的一個摹本。對一個人而言，有一個覺得是自己家的地方，其重要性就像水之於魚一樣。
幾年前，我讀到哈里·杜魯門（Harry Truman）的故事。1980年3月，當附近火山已經開始冒水汽、隆隆作響時，這位83歲的老人卻仍然拒絕撤離他在華盛頓奧林匹亞市附近聖海倫山腳的家。他是第一次世界大戰時期的飛行員、禁酒時期的私酒製造者，已經在靈湖的這所房子裏住了半個多世紀了。5年前，他成了鰥夫。所以，當時，在山腳這處300多畝的地盤上，只住着他和他的16隻貓。三年前，他在屋頂鏟雪的時候掉下來，摔斷了腿。醫生說他是個「該死的傻瓜」，在這樣的年齡還爬到房頂去做事。
「該死！」他給醫生罵回去，「我都80歲了！我有權做決定，有權做我想做的事。」
由於受到火山噴發的威脅，官方要求附近居民全部撤離，但是杜魯門哪兒都不去。火山悶燒了兩個多月，官方把撤離區域擴大到火山周圍16千米。杜魯門固執地不肯離開。他不相信科學家，因為他們的報告不明確，有時候還互相衝突。他擔心自己的房子像他在靈湖的另一座房子那樣被洗劫、毀壞。無論如何，這所房子是他的命根。
「如果這個地方要毀滅，那我想跟它同歸於盡，」他說，「反正如果失去它，我也會在一周之內結果我自己。」他直率、不和悅的講話方式吸引了記者。他說起話來滔滔不絕，頭戴一頂綠色的約翰·迪爾棒球帽，手拿一大高腳杯波旁威士忌和可樂。當地警察考慮為了他好而逮捕他，但是，由於他的年齡以及他們必須得承受的負面新聞，只好作罷。他們提出但凡有機會就帶他離開，但他堅決予以拒絕。他告訴一位朋友：「如果我明天死去，我也已經度過了愉快的一生。我能做的事都做了，想做的事都做了。」
1980年5月18日早上8點40分，火山終於爆發了，其威力相當於一顆原子彈。巨量的岩漿流吞沒了整個湖，埋葬了杜魯門、他的貓和他的家。事後，他成了偶像——一個老頭留在自己家裏碰運氣，在這種可能性似乎已經消失的年代，他按照自己的方式生活。附近的人們在屹立未倒的城市入口處為他立了紀念碑，還拍了一部由阿特·卡尼（Art Carney）主演的電視劇。
愛麗絲沒有面臨火山爆發，但是感覺上也差不多。放棄她在格林城堡街的家意味着放棄她過去幾十年為自己營造的生活。使得朗沃德比她的家安全、可把握的那些東西，恰恰是她難以忍受的。她的公寓可能被稱為「獨立生活區」，但是，強制性的結構和監管比她過去需要應付的多出了很多。助理們觀察她的飲食，護士們監控她的健康。他們發現她步履越來越不穩當，讓她使用助步車。這對愛麗絲的子女是安慰，但是她不想被人管着或者控制着。她的生活規則在隨着時間的推移而不斷增加。當工作人員擔心她有幾種藥沒有吃的時候，通知她把藥交給護士保管，每天兩次到護士站，在他們的直接監管下吃藥，否則就必須從獨立生活區搬到療養區。吉姆和娜恩雇了一位名叫瑪麗的兼職助理來幫助愛麗絲遵從要求，陪伴她，延緩她不得不搬遷的時日。她喜歡瑪麗，但是讓瑪麗一次待幾個小時，經常沒事可做，只不過使情形更加壓抑。
愛麗絲肯定覺得自己好像進入了異國他鄉，並且還永遠不許離開。雖然「邊境警衛」足夠友善，並允諾她有一個好地方生活，給予她良好的照顧，但她並不想要任何人照顧她，她只想過自己的生活。而那些「邊境警衛」拿走了她的鑰匙和護照。隨着家的失去，她失去了控制權。
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高齡老人要麼被火山埋葬，要麼完全放棄對生活的控制，我們該怎麼在這樣的世界生活？想要了解過去發生了什麼，必須追溯救濟院是怎樣被今天這些養老的地方代替的——結果發現，這是一個醫學故事。老人院的發展不是為了讓衰老的老人比在那些慘澹的地方過得更好。我們不是看了看情況後對自己說：「有一個生命階段，人們無法全憑自己對付，我們應該想辦法使之可以應對。」不，相反，我們說：「看來這是一個醫學問題，我們應該把這些人放進醫院，也許醫生有辦法。」現代療養院多多少少就是這樣偶然發展起來的。
20世紀中期，醫學領域發生着迅速的歷史性轉變。在此之前，有人患上重病的時候，往往是醫生去到病人的床前為之診病。醫院的主要功能是看護病人。1937年，偉大的醫生兼作家劉易斯·托馬斯（Lewis Thomas）在波士頓城市醫院（Boston City Hospital）實習。他這樣描寫他的觀感：「如果說住院有所不同，那主要是熱情、庇護、食物、專心而友善的護理，以及護士在提供這些東西的時候所表現出來的無與倫比的技術。病人是否撿回一條命全靠疾病本身的自然進程。醫療的作用很小，或者根本沒有作用。」
第二次世界大戰以後，情況發生了巨大的變化。磺胺、青黴素以及各種抗生素被用來對付感染，控制血壓和治療荷爾蒙失調的藥物得以發現，心臟手術、人工呼吸機、腎移植等各種突破變得司空見慣。醫生成了英雄，醫院從疾病和意氣消沉的象徵一躍成為希望和痊癒的福地。
社區建立醫院的速度不夠快。1946年，美國國會通過了《希爾-伯頓法案》（Hill-Burton Act），為醫院建設提供巨額政府基金。20年後，這個法案已經在全美資助修建了9000多所新醫院。有史以來第一次，大多數人的住家附近就有醫院。工業化國家的情況大抵如此。
這個轉變的重要性怎麼說都不過分。人類生存史上的大部分時候，從根本上來說，人只能憑自己的力量承受身體的痛苦。人們依靠自然、機遇及家庭和宗教。醫藥是可以嘗試的另一個工具，跟治療儀式、家庭療法並無差別，也並非更有效。但是，隨着醫學變得更有力量，醫院的產生帶來不同的觀念。你可以去一個地方，說：「把我治好。」你辦好入院手續，把生命的每一個部分都交給醫生和護士：你穿什麼、吃什麼、什麼東西什麼時候進入身體的不同部位。這個過程並不總是令人愉快，但是，對於迅速擴大的問題範圍，它產生了前所未有的效果。醫院學會了如何消除感染、如何切除腫瘤、如何修復斷骨。他們可以治好疝氣、心臟瓣膜閉合不全、胃潰瘍大出血。在身體出問題或人老了的時候，醫院成了人們的正常去處。
同時，政策制定者假想退休金制度的確立會終結救濟院的存在，但是問題並未消失。在美國，1935年《社會安全法案》（Social Security Act）通過以後數年內，救濟院的老人數量仍然居高不下。各州採取行動關閉救濟院，但是發現關閉不了。原來，老年人寄身救濟院並不只是因為他們住不起房子，而是因為他們由於衰老、患病、體弱、高齡或者臥病在床，再也沒有能力照顧自己，卻又求助無門。退休金使得老年人在退休以後能儘可能長期地獨立生活。但是，退休金並沒有為有限生命最後的衰弱階段作出安排。
隨着醫院大量湧現，成為比較吸引衰弱人士入住的地方，救濟院才最終騰空。20世紀50年代，救濟院一個接一個地關閉，收容那些老年「乞丐」的責任由福利部門接管，病人和殘疾人被送進醫院。但是醫院並不能解決慢性病和老齡所致的衰弱問題，於是裏面很快住滿了無處可去的人們。醫院遊說政府幫忙。1954年，法律制定者撥款給醫院，為需要漫長「康復期」的病人修建單獨的看護病房，這就是現代療養院的雛形。療養院的創辦從來不是為了幫助人們面對高齡的依賴問題，而是為了給醫院騰床位。
長期以來，這已經成為現代社會處理老年問題的模式。我們設計制度的目的幾乎總是為了解決其他問題。正如一位學者所說，從老年人的角度描述療養院的歷史，「就跟從驢子的角度描述美國的西部開發一樣；它們當然參與了這個過程，那些劃時代的事件對驢子當然至關重要，但是，當時幾乎沒有人給予它們任何關心」。
美國療養院發展的另一個重要刺激因素也同樣屬於無心插柳之舉。1965年，美國針對老年人和殘疾人的健康保險制度——聯邦醫療保險通過的時候，法律明確規定，只有入住滿足基本健康和安全標準的機構，聯邦醫療保險才給報銷。大量的醫院，尤其是南方的醫院，達不到標準。政策制定者擔心聯邦醫療保險卡被當地醫院拒收，從而引發病人的強烈反對，於是，健康保險局發明了「實質符合」這個概念——如果醫院「接近於」滿足標準，並打算改進，那麼就可以獲得批准。這個類別完全是一種類似偽造的新發明，根本沒有法律基礎，雖然它解決了一個問題，而且沒有什麼大的危害——幾乎所有醫院確實都改進了，但是，健康保險局的規定給療養院開了一個口子，使得絕大多數甚至都沒有滿足聯邦最低標準（例如現場必須配備一位護士、消防到位）。成千上萬的療養院聲稱「實質符合」，獲得許可。療養院的數量暴增，到1970年的時候，已經開辦了13000家，與此同時，疏忽和虐待的報告也在激增。那一年，與我老家毗鄰的俄亥俄州的瑪麗埃塔縣，療養院失火，人們逃生無望，32位居民葬身火海。巴爾的摩的一家療養院發生沙門氏菌疫情，奪去了36條生命。
隨着時間的推移，規定收緊了，健康和安全問題終於擺上桌面，療養院再也不是易失火的建築物。但是核心問題仍然存在——我們一半的人都會在此度過一年以上生命的地方從來就不是真正為我們修建的。
