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客輪傾覆 網易向中南海喊話:不應讓事實沉睡水底

—船難調查,不應讓事實沉睡水底

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船難沒有天災,只有人禍:1998年到2013年間全球580起海上郵輪事故中絕大多數是人為原因;船難調查機構保持獨立才能客觀審視行政機構失誤;船難調查過程和結果都應對民眾公開:美國國家運輸安全委員會網站上可查詢到所有正在進行的調查;船難追責不應止於直接責任人:歲月號渡輪事故後,韓國解散了救援不力的海岸警衛隊;事故調查同樣離不開媒體和民眾監督。

導語:6月1日,湖北監利附近水域一艘載有456人的客輪傾覆,引發輿論對船難的關注。從船難調查的海外經驗來看,船難沒有天災只有人禍,只有獨立、透明、深入制度的調查才能根除事故發生的根本。

船難沒有天災,只有人禍:1998年到2013年間全球580起海上郵輪事故中絕大多數是人為原因,其中60.52%的事故因維護不良,26.21%因船員失誤,只有3.79%起因不明

在接受美國《發現》雜誌採訪時,曾參與哥倫比亞號穿梭機事故和墨西哥灣油井爆炸事故調查的災難風險管理專家羅伯特•畢(Robert Bea)就指出,所有災難形成的公式都是「災害=自然風險+機構風險」,這一說法得到了數據支持。德州農工大學瓊•麥爾斯基(Joan Mileski)等學者曾對1989年到2013年間全球580起海上郵輪事故的原因進行統計,除了3.79%起因不明的事故以外,其餘所有的事故都和人的失誤有關:60.52%的海上郵船事故原因是維護不良,26.21%是船員失誤,其餘事故則是因為郵船設計有誤或上述原因的組合。雖然海上郵船和內河客船在船型設計和運行環境上都有本質不同,但嚴謹的船難調查顯然不應該把事故原因輕易歸結為自然災害。

船難調查機構保持獨立才能客觀審視行政機構失誤:在2003年一次造成11人死亡的渡輪事故後,美國國家運輸安全委員會就曾明確指出當地運輸部門安全管理體系存在漏洞

船難的調查機構對行政機構理應保持獨立性:如果由交通行政部門進行事故調查,調查機構就不可能認真檢討交通行政機構自身在事故中的責任,調查也就無公信力和效果可言。在交通事故調查方面久負盛譽的美國國家運輸安全委員會(NTSB)就是一個獨立於聯邦政府運輸部的常設機構。根據1974年的《獨立安全委員會法案》(Independent Safety Board Act of1974),NTSB完全獨立於其他任何政府部門,其成員由總統提名,須經參議院聽證投票批准。比如,2003年,一艘名為「安德魯•J•巴博利號」的渡船在試圖停靠在紐約斯坦頓島(Staten Island)時和一處維護碼頭發生碰撞,造成11人死亡70餘人受傷。NTSB在其調查報告中指出雖然直接原因是掌舵的副船長操作失誤,但作為船東的紐約市運輸局有玩忽職守之嫌:其發給僱員的安全操作規程只有8張紙,對靠岸操作的安全規程,不同的僱員的理解完全不同。紐約市運輸局隨後根據NTSB的建議對安全管理體系進行了改進,包括提高了對員工安全培訓的預算,邀請第三方進行安全審計等。

船難調查過程和結果都應對民眾公開:美國國家運輸安全委員會網站上可查詢到所有正在進行調查事故的主調查員、調查進程聲明和調查小組聯繫方式

海外事故調查機構的公信力不僅來源於調查主體本身的獨立性,也來源於事故調查過程本身對民眾的高度透明。以美國NTSB為例,NTSB在其官方網站公開了所有正在進行的事故調查的主調查員(investigator-in-charge)、調查進程聲明、初步報告以及調查小組的聯繫方式。香港南丫島海難後,在事故調查委員會對專家證人奈傑爾•普萊克(Captain Nigel R. Pryke)船長的質詢聽證會上,兩艘事故客船的船東和政府都委派了律師,死難者家屬亦被邀請旁聽,聽證會全程也對公眾提供電視直播。調查委員會最後出具的調查報告也將會被公之於眾。

船難追責不應止於直接責任人:歲月號渡輪事故後,韓國國會先後通過四部法案,解散了救援不力的海岸警衛隊,對政府部門進行改組

船難事故的調查追責,同樣不能止步於直接責任人,政府制度性的問題也絕不能忽視,反而更需要得到釜底抽薪地解決。2014年韓國「歲月號」渡輪事故發生後,韓國政府被民眾認為動作遲緩,延誤了救援。根據德國媒體報道,韓國總統朴槿惠的支持率從事故前的61%暴跌到事故後的29%,其任下的政府總理鄭烘原(Chung Hon Won)也被迫道歉並引咎辭職。作為救援處理主體的政府海岸警衛隊更是難辭其咎。據《紐約時報》報道,事後對事故的調查發現政府海岸警衛隊官員曾被渡輪公司請到度假勝地濟州島上吃喝玩樂,此後就對安全檢查中出現的問題視而不見。海岸警衛隊未對渡輪改裝設計的圖紙和實際裝修情況進行核實,而歲月號在改裝中違規增加的約100噸重量正是導致歲月號失穩沉沒的直接原因之一。調查機構還發現海岸警衛隊在救援中玩忽職守,事後還試圖修改監控記錄掩蓋事實。

歲月號事故發生後,韓國國會根據初步的事故調查報告先後通過了多項法案:除了成立獨立委員會對事故進行調查的《歲月號特別法案》以外,還通過了對政府機構進行改組的《政府組織法》修正案,解散救援不力的海岸警衛隊,成立直屬總理的國民安全處,下設海洋警備安全本部和中央消防本部;通過了《俞炳彥法》,堵住了追繳犯罪所得收益方面存在的法律漏洞;通過了《災難及安全管理基本法》,規定了總理在重大災難發生時負有最高責任。。

2012年,香港南丫島海域發生一場導致28人死亡的客輪事故,由法官和退休審計署官員組成的調查委員會明確指出政府海事處失職;歲月號調查委員會更是引發韓國政壇地震

除了建立常設的獨立事故調查機構以外,不少國家地區選擇成立由立法或司法機構成員構成的臨時委員會負責事故調查。2012年,香港南丫島附近海域發生客輪相撞的事故,造成28人死亡。事故調查委員會由一名香港高等法院上訴法庭法官出任主席,另外一名成員則是已退休的前審計署署長。其調查報告除指出兩位船長行為失當以外,亦明確指出港府海事處失職之處。報告出爐當日,行政長官即命令海事處開始限期改組,涉嫌玩忽職守和作偽證的海事處助理處長和高級職員更是被香港檢方起訴。2014年韓國「歲月號」(Sewol)渡輪事故後,韓國國會也通過了《歲月號特別法案》法案,成立了獨立的國會調查委員會展開為期18個月的調查。委員會的17名成員分別為來自執政黨和反對黨的各5名國會議員,韓國最高法院和韓國律師協會的派出的各2名代表以及3名受害者家屬代表。其報告更是引發韓國政府大幅改組。

事故調查離不開媒體和民眾監督:來自遇難者家屬和包括金基德在內的1123名電影人的民間壓力,加速了授權獨立調查的法律在韓國國會的批准

歲月號事故發生後,死難者家屬成立了"歲月號海難遇難者家屬聯合會",統一對政府發聲。比如,家屬聯合會於歲月號事故發生的第100天集體要求儘快通過《歲月號特別法案》,成立獨立的調查委員會徹查事故真相。另外,韓國媒體人也對事故調查給予了充分的關注。一位前MBC調查記者拍攝了一部關於歲月號事故搜救的紀錄片《潛水鐘》,釜山電影節組委會還邀請其在電影節期間首映。根據韓國《東亞日報》報道,電影節期間還有包括金基德導演在內的1123名電影人士聯合要求「儘快通過《歲月號特別法案》」。這些來自民間的壓力都加速了韓國國會批准《特別法案》的進程。

 

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