卓小勤，衛生政策專家、北京中醫藥大學衛生法學教授
針對個人的反賄賂措施不能根治醫生吃回扣
——訪衛生政策專家、北京中醫藥大學衛生法學教授卓小勤
醫療器械和醫用耗材的暴利問題正引起越來越多的關注。據《現代快報》10月25日報道，牙科診所中一顆售價2500元的純鈦烤瓷牙，出廠價只需160元。
早在今年兩會期間，全國政協委員董協良就有提案，揭露醫療器械市場的黑幕：一個國產心臟支架出廠價不過3000元，可到了醫院便成了2.7萬元;一個進口心臟支架，到岸價不過6000元，到了醫院便成了3.8萬元。「9倍的心臟支架暴利已經超過了販毒。」
前不久衛生部傳出消息，有關部門正在研究將高值醫用耗材納入集中招標採購的相關事宜。但時至今日，措施仍然遲遲沒有出台。有評論稱，改革涉及太多的利益調整，要真正推動阻力重重。
「凡是招標中標的產品，基本都死定了。招標的藥品、醫療器械、耗材，都在醫院裏推不出去。」近日，曾多次參與衛生部法規起草工作的衛生政策專家、北京中醫藥大學衛生法學教授卓小勤，在接受中國青年報記者採訪時直言，「這是一個太複雜、太沉重的話題。」
一個頂尖的骨科醫生一年可以拿到幾百萬元甚至上千萬元回扣
中國青年報：您為什麼說中標產品基本都「死定了」?
卓小勤：用集中招標採購的辦法，把採購權控制在政府手裏，能在一定程度上防止醫院「以藥養醫」。但是，最終的處方權、使用哪款醫療器械的決定權還是在醫生手裏。因為醫患雙方在專業知識佔有上存在差異，患者往往很被動，經常是醫生說什麼就是什麼。
我在廣州打過一場官司，原告的老伴要做心臟支架，並在手術前與醫生說好放3個。那個支架是記憶合金，很昂貴。手術過程中，醫生突然出來問家屬： 「有錢嗎?還需要放。」那種情況下，家屬只好說：「救人要緊，你看着放吧。」結果最後放了17個支架!到底有必要放那麼多嗎?只有醫生知道。
所以，醫患關係是一種主動和被動的關係。臨床中，醫生完全可以向患者介紹非採購招標的產品，並以「患者需要」為由要求購買這類產品。這樣一來，採購招標必然會遇到很大阻力。因為使用集中採購招標的藥品，醫生拿不到回扣，沒有動力去推。這是導致集中採購招標屢屢落空的重要因素。
中國青年報：醫療器械價格虛高的背後到底是什麼樣的利益鏈?
卓小勤：這個利益鏈的頭兩個環節，就是醫院和生產企業。企業定價越高，醫生為了獲得更多利益，就越願意推薦這個產品。產品賣得好，醫院和企業都得利。很快大家蜂擁而上都來生產這個產品，這就使得負責產品流通的銷售企業如雨後春筍越來越多，作用越來越強，這是第三個環節。第四個環節是媒體和廣告商。第五個環節就是一些腐敗官員。只有新產品才可以重新定價，所以為了定個高價，企業就不斷申報新產品。這些都需要政府審批。再往後，就是醫生，通過回扣來獲取經濟利益。整個利益鏈的每個環節都會在醫療器械或藥品的高價中分一杯羹。唯一的受害者就是患者。
中國青年報：利益鏈產生的根源是什麼?
卓小勤：這都是「以藥養醫」政策的後果。上世紀70年代末80年代初，由於醫療資源不足，國家就給了「以藥養醫」的政策，即在藥品、醫療器械採購價基礎上加價25%，作為醫院維持發展的經費。這直接造成一系列連鎖反應：
第一，市場得到信號，定價越高越好銷。這是導致醫療器械價格和很多藥價虛高的最直接原因。第二，大家發現做藥、做醫療器械賺錢，於是縣縣建製藥廠、醫療器械廠，而且都是小型的，低水平重複。這些企業要生存，就採取一些非常規手段——虛高定價、給回扣。
這就造成整個產業結構的混亂。比如醫藥代表的本職是介紹新藥品和器械，讓醫生能儘快掌握其用法。但如今醫藥代表的主要職能成了「做回扣」。前不久，一個業內的朋友跟我說，一個頂尖的骨科醫生一年可以拿到幾百萬元甚至上千萬元回扣。
針對個人的反賄賂措施不能根治醫生吃回扣
中國青年報：對於醫生拿回扣，有關部門已經加大了監管力度。刑法把受賄罪主體擴大到醫務人員。這些措施的效果如何?
卓小勤：在一次全是醫生的聚會中，我問大家怎麼看「拿回扣」以及「檢察機關反賄賂」。大家說「很緊張」，但都覺得「法不責眾」。還有人說自己主動退了回扣，有的說退了3萬元，有的說退了5萬元。他們就罵那個退5萬元的：「你退那麼多，別人會說我沒退乾淨。」
我又問他們：「現在不敢了吧?」
他們說：「現在不怕了，有檢察官的老婆都去做藥了。」
所以，直接針對醫生個人的反賄賂措施治標不治本，不能根治醫生吃回扣。
但說句老實話，沒有哪個醫生願意違法。我曾在一個國內著名的醫學院教了一個學期的衛生法學實驗課。這些學生提問的問題，主要集中在拿回扣、收紅包犯不犯法上。這是他們最關心的問題。他們即將走進這個行業，已經知道這個行業的潛規則了，也要抉擇。
中國青年報：有人說，患者普遍有買貴不買賤的心理，這對醫療器械的暴利也起到助推作用。您怎麼看?
卓小勤：病人是被動的，關鍵是醫生怎麼引導和教育病人。以輸液治療為例，很多中國老百姓覺得，生病只有輸液才能解決問題，而西方老百姓都有一個觀念：能口服的絕對不注射，能肌肉注射的絕對不做靜脈輸液。這兩種觀念基本上都是醫生灌輸的。
一些國內的醫生之所以灌輸這種觀念，也有個人利益在裏面。一名鄉村醫生曾說，輸液的好處非常大——如果給病人口服藥，只掙一次的錢;如果讓他注射，可以讓病人反覆來診所，還可以收注射費;如果給他輸液，能收更多錢，包括一次性輸液器、穿刺的費用，輸液過程中還可以加很多抗生素。這個就是利益驅動。
待遇問題不解決就沒法根本杜絕醫生吃回扣
中國青年報：您認為我們應如何解決醫療器械的暴利問題?
卓小勤：調整產業結構，砍掉那些低水平重複的企業。如果全國幾千家製藥企業最後只剩下30家，那麼每家企業的生產成本會大大降低，違法成本也會大大提高。此外，政府監管也能真正集中，落到實處。如今，廠家多如牛毛，對監管部門來說確實也管不過來。而且，為了遏制政府亂收費，法律又規定市場抽查檢驗不得收費，監管部門沒有監管動力。於是，廠家覺得反正只有千分之一的可能被查到，都想「渾水摸魚」。
中國青年報：還有人提出，要解決這個問題就必須「醫藥分家」?
卓小勤：但醫藥一分家，醫院的經濟來源就斷了。有統計顯示，醫院收入來源的70%~80%是來自於藥品和醫療器械的加價。你把這個利益切斷，而政府又不增加投入，那醫院就得倒閉，病人就更沒地方看病了。當然還有一個辦法，就是提高醫療收費，但怕的是藥費沒降下去，醫療收費又提高了，病人更受不了。
我們在計劃經濟體制下，已經形成了以公立醫院為主導的醫療體制。但要讓全部醫院都由國家背，不太現實，我們還得走市場化的路子。我認為，公立醫院應該減少到一定數量，民營醫院應由市場去調節。
我們一直有一個重要的矛盾沒解決，就是醫務人員的待遇問題。如今，我們缺少一個讓醫生獲得合理收入的正常渠道，這使得他們必然採取其他方式獲得收入。現在一些名醫的價值與其合法收入完全不匹配。待遇問題不解決，就沒法根本杜絕醫生吃回扣。
中國青年報：支持醫生多點執業，是不是體現醫生價值的一個辦法?中國青年報社會調查中心的一項調查顯示，73.5%的人支持醫生院外行醫合法化。
卓小勤：中國醫院和美國醫院有一個重要區別，美國有名的醫生基本都是個體戶，自己當老闆經營醫院。而中國的專家基本都集中在公立醫院，因為只有公立醫院才有高科技設備，專家如果離開這些設備條件，什麼都做不了。
美國醫生也依賴設備，但美國的醫療資源佈局相對合理。美國有社區臨檢中心、社區影像中心，還有社區手術中心等。美國醫生如果個體開業，可以利用社區的設備給患者做生化、CT、核磁等檢查，不需要自己購買設備，甚至做手術也可以租用社區的手術室。病人如果需要住院，還可以租用病房。這樣一種醫療資源佈局使醫生可以走出去，通過自己的技術和勞動獲得合理收入，當然不屑於去拿回扣。
政府應努力為醫生創造個體開業的環境。這樣一來，公立醫院的專家如果拿不到合理收入，自然會考慮個體開業。這也能促使公立醫院的工資結構跟着市場走。
看到網絡上網友們在討論醫生該不該收紅包的問題，我也走馬觀花看了不少帖子，在那滿嘴糞的不外乎三種人：窮人、憤青、起鬨者。我很憤慨，因為我也是醫生，我比你們都了解這個行業，所以我更鄙視你們這些人!讓我叫你們聲「垃圾」吧!我實在是忍不住了，對不起!
我想我是該到為醫生這個高尚的行業站出來說幾句的時候了。
中華民族是個禮儀之邦，送禮這個習慣自古就有，無可厚非。我不是知道第一個給醫生送禮的是誰，但我知道，他一定是為了感謝醫生而送，因為醫生治好了他病，他為了表現自己的感激之情，就是這麼簡單。你說有錯麼?送禮的病人沒錯，收禮的醫生更沒錯。
很多網友不負責任的回帖，傳達給我這麼一個信息：你們的文化水平、修養、素質實在是很差!你們了解醫生麼?你們了解醫生這個行業麼?你們都懂些什麼?!
七年制臨床醫學很好考麼?高考600多分是你們想考就考得到的麼?就算僥倖讓你考上了你畢得了業麼?七年50多門繁重的必修課讓你們來上你們行麼?你們在學校里打遊戲、泡妞、吃喝的時候，我們在圖書館看書、在臨床實習!我們付出的努力你們什麼時候看到了?我們收個幾千塊的紅包你倒是看的歷歷在目!
我們曾經付出的努力，我們工作的時候收回來，付出回報就是這個道理!怎麼了?不服氣啊??有本事你也去當醫生啊!是的，這個世界就是這麼不公平，物競天擇，適者生存。要怪只能怪你自己不努力，不認識學習，淪落到社會的底層;怪你父母沒把你生聰明點，高考300分沒到;怪你死鴨子還嘴硬，在網上亂咬，咬我們醫生，結果挨我這一頓臭罵!
有網友說：「住進醫院一個多星期，也沒有安排上手術……」醫院病床有限，能住上就不錯了，你以為是農家樂啊?去了就有住啊!手術?就那麼幾個主刀大夫，等吧，醫生也是人，也要休息的!什麼?主任醫師?你以為是菜市場買菜啊?隨你挑?黃了的菜葉還可以扔地上?憑什麼水平高的主任要來給你動刀?你以為你誰啊?一分價錢一分貨，現在都市場經濟了!什麼?信封里才800?對不起，這不足以體現我的技術水平和人生價值的體現，我不會收的。醫院裏那麼多病人你說我對哪個病人關心的多一點?當然是哪個人給的紅包多了。我們賣的是服務。沒錢的你不要來看病，呆在家裏等死吧。你們誰給的錢多。我就付出更多的勞動。這有什麼錯。就像到街上買東西，你出的錢越多，就能買到更好的東西。
很多人都是這種心態，又要馬兒肥又要馬兒不吃草。要知道這是違背大自然規律的，我們醫生亦是大自然的一部分。這讓我想起來那本書來《醜陋的中國人》。國人都喜歡收穫，卻怕付出，當代中國窮人的嘴臉!嘴上還不服氣!恨不得醫生們免費為他們治療，要不要治好了你還給你送面錦旗啊?上書：***病人，讓我再現人生價值!
你丫回到60年代去吧!21世紀太危險了，去火星吧!那比較適合你!那也比較安靜，你可以帶幾本書去，自己學怎麼給自己做手術。記得帶上本草綱目，這樣省得花大價錢買進口藥丸了……
有人說藥貴。甚至有人說，一瓶藥成本才多少?憑什麼賣幾百幾千?可你有沒有想過，一種新藥問世並成功應用到臨床要花多少成本?要投入多少智力物力人力?你都了解麼?你什麼都不了解!除了喊貴!這個世界上有什麼你覺得不貴的麼??連買棵白菜你還從5毛還到4毛半，你有那麼多時間喊貴我勸你還是努力工作掙錢吧!
再說拿藥品回扣，我們有處方權的醫生只是拿藥價的20%而已，至於藥價那是推銷人員定的，和我們醫生沒有關係，你嫌貴，你也只能怪那些推銷的。他們把出廠價10塊的賣到200塊還是把10塊的賣到30塊，那只能看你的RP了，看醫生給你開了哪個藥，大家都是出來混的，誰都不容易。
為什麼現如今收禮的醫生成了人人喊打的過街老鼠呢?說到底，是因為當代中國貧富差距太大，導致了社會底層窮人的仇富心理!社會主義初級階段，社會分配不公，這能怪我們醫生麼?請大家不要把社會矛盾轉嫁到我們醫生身上來，多從自身找找原因倒是真的!問題的解決往往不在問題的本身，而在與之相關聯的更高層面，好好讀讀這句話，也許你能找到答案……
昨天醫院又一人給我們發了1千紅包，說是最近醫院病人比較多，大家辛苦了。呵呵，這是這個月第三次發紅包了，看了看我的勞力士，今天才13號……
順便說一下，我是口腔科的，我妻子是骨科的，我們現在在上海、北京的市中心各有一套100多平方的房子，一般去旅遊的時候住住，家裏住的是剛裝修好的400多平方的別墅，帶2個車庫，小花園，院子裏還為我將來的baby按了個鞦韆……這些都是我們夫妻倆自己努力掙來的，你們就嫉妒吧，呵呵。過兩年我和妻子正準備買輛悍馬去西藏自駕游……
最後，奉勸那些受過高等教育的網友(我實在不忍心看到曾經的天之驕子墮落成這德性)，切忌不要成「窮人、憤青、欺哄者」，這三種社會的垃圾，你們破壞了和諧的小康社會!我替馬克思、恩格斯、列寧、毛主席、江主席、胡主席感到臉紅!如果你們還有點羞愧之心的話，請放過我們醫生吧。
