上海已經實施了72h常態化核酸檢測，這周末又來了一輪全員篩查。
身心俱疲之際，在網上無意看到一個數據。
根據國家衛健委的統計公報，2020年我國個人衛生支出2萬億元，2021年的數據還沒公佈。
我心裏頓時一驚。根據東吳證券、財新網的專題研究報告，常態化核酸檢測只考慮一二線全覆蓋，每年光檢測費用至少有6670億元。上海證券研究顯示，僅考慮城市人口，全國範圍內至少將新增75萬個檢測點。假設每個檢測點的人員工資和水電是2000元/天，那麼一年就是5475億。
兩個數據加起來合計1.2萬億。
一二線城市總人口有5億，如果常態化核酸檢測推廣到全國，很容易突破2萬億。
按照這個數據推算，常態化核酸檢測的費用，足以實現全民免費醫療。
還有這麼幾個數據，根據國家醫保局的統計，2021年全國基本醫療保險（不含生育保險）基金總支出2.1萬億元，跟常態化核酸檢測的費用差不多。
其中我國醫保的個人籌資總額為1.6萬億，如果把核酸檢測這部分錢省下來，老百姓都可以不用給醫保交錢了。
1普適性
今天的文章重點，不談核酸檢測，談免費醫療。
首先有一個根本問題：我國是否具備免費醫療的實力？
設立免費醫療制度，這是大多數國家普遍實行的制度，金磚五國（中印俄巴南）里四個國家都是免費醫療。
這話不是我說的，是醫療專家李玲在2020年4月的時代財經專訪中說的。
李玲，北京大學健康發展研究中心主任，享受國務院特殊津貼，擔任國務院城鎮居民基本醫療保險試點評估專家組成員、世界銀行中國醫療衛生改革專家顧問。
印度人均GDP是中國的1/6，俄羅斯人均GDP跟我們差不多，但兩國在十年前就宣佈了全民免費醫療。
所以，李玲在訪談中直接喊出，中國推行全民免費醫療的時機已成熟。
中國一直在探索免費醫療。2009年，陝西神木縣重磅推出免費醫療，當地居民每年只要花10塊錢就能享有免費醫療，因為剩餘的錢，通過縣財政可以支付。此項政策落實的第一年，除去國家的醫保報銷金額，實際花去神木縣8600多萬元的財政資金；2010年，1.36億元。
只佔神木縣稅收收入的1/20。
對此，縣委書記郭寶成說："不過是一個縣少蓋半座樓，少修半條路的錢。"
沿海發達地區都做不到的事情，西北偏遠的神木縣卻做到了。在具體措施上，神木縣並非靠錢砸，而是徹底打破身份界限——農民、城鎮居民，幹部、職工全部執行同一標準。
2010年，時任衛生部部長陳竺親自到神木調研，他指出，這一模式可在全國複製，"不僅在百強縣做得到，前三百到四百強的縣都可以做到。"
郭寶成胸有成足地對媒體說："搞不搞免費醫療，其實關鍵不是有沒有錢，而是理念。"
如今的神木縣已經褪去光環，但敢闖敢幹的精神一直被人稱讚。
2含義
免費醫療，並不是全民看病不花一分錢。
全球只有古巴實行真正意義上的全民免費醫療，即患者看病完全免費。其他國家仍需支付一定的費用。
免費醫療，又稱全民醫療保險。在這種模式下，由政府財政負擔大部分醫療費用，個人只少量支付費用，一般不超過20%。
以2009年的神木縣為例，醫療報銷實行起付線制度：起付線（鄉鎮醫院200元、縣級醫院400元）及以下住院醫療費用由本人自付，起付線以上的合規費用，100%報銷。
所以，免費醫療的核心不是免費，而是高水平的全民醫保：高覆蓋、高補助。最終讓人看得起病，病有所依，杜絕因病致貧的悲劇。
高覆蓋包括兩方面，人群和藥品；高補助就是報銷比例高。
從商業的角度講，免費醫療其實是一個規模經濟的問題。
在藥品端，政府出面集中採購，數量大、信用高，能夠降低藥品單價。
國家醫保局在2021年開展三批國家組織藥品集中帶量採購，平均降價52%。
福建省三明市醫保局局長徐志鑾曾經對記者說，有一個藥在三明賣到256元，在第一次國家集中帶量採購之後，該藥品的價格降到了17.36元，第二次集采更是降至3.83元。
藥價的降低，對降低看病成本的影響最大最直接。
在病人端，醫保相當於將無數個病人的看病費用提前收取，集中到一個資金池，這個資金池不斷有資金流入，但是由於這些病人不可能在同一時間集中看病，從而保證了醫保資金的正常流轉。
所以，我國的醫保基金每年都有結餘，累計結餘3.6萬億。
而且醫保結算是政府出面，既保證了醫院不會出現賒賬，也避免了病人成為議價的弱勢一方而任人宰割。
這種零售轉批發，對顧客和商家都有利。
只要醫保基金能夠運作好，並不是很需要地方財政。所謂地方財政承受不起免費醫療的支出，是站不住腳的。你就是個替補，甚至是飲水機看守員，輪不到你說壓力大。
關於這一點，李玲教授就明確反對"財政難以支撐能力尚且有限"的觀點，神木縣就是活生生的例子。
採購端瘋狂壓低成本，銷售端集中力量搞團購，病人就醫費用急降，藥企和醫院不用出門就有海量訂單，李玲教授很鮮明地指出，從歷史和國際上來，"全民免費醫療"是最有效的，性價比最高的——國家花的錢少，老百姓得到的福利最多。
這跟常態化核酸檢測是一樣的，最初單價上百元，實行醫保結算後，單價不斷減低，現在單人單管只需要16元。單價雖然暴跌，但量大，核酸企業依然趨之若鶩。
我們能夠在一年內實行全民免費核酸，那自然就能夠在短時間內實行全面免費醫療。在財力和商業邏輯上，這二者沒有本質區別。
回歸到我國的醫療事業，自從2009年推行醫改，根據國家衛健委的統計，全國衛生總費用從1萬億增加到2020年的7.23萬億，增長速度十分驚人，而且個人支出佔比不足30%，大頭是國家和社會給解決了。
醫保覆蓋人群也足夠多，截至2021年末，全國基本醫療保險參保人數13.6億人，覆蓋比例超過97%。
國家對醫療做了這麼大的投入，但為何群眾的看病負擔越來越重、醫患矛盾越來越嚴重呢？
3
醫保目錄
截止2021年末，我們醫保覆蓋藥物共2860種。但國家藥監局的數據顯示，我國現有藥品15.44萬種。
醫保的藥品覆蓋比例只有1.8%。
不過值得欣慰的是，現在看病基本使用西藥，而醫保的西藥覆蓋比例達到1/3。
但無論怎樣看，醫保的覆蓋藥物都是嚴重不足！
我們藥品分為甲類、乙類和丙類：
甲類藥品是基本藥品，使用廣泛，藥價低，614種；
乙類藥品是可選藥品，療效較好、價格較高，2219種；
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丙類藥品是特效藥，基本為進口抗癌藥、靶向藥、新藥等藥物，15.15萬種。
醫保目錄全部是甲類藥和乙類藥，其中甲類全額報銷，乙類需要病人自付一部分。
最多最好最貴最能保命的丙類藥，醫保不報銷。
話說到這裏，也就不必再多說什麼了。
醫保目錄，才是當前醫療亟需解決的首要問題。
如果說醫保只對個別核酸企業的核酸檢測進行結算，那麼就會導致兩個後果：
1、核酸檢測的價格居高不下；
2、個別核酸企業成為暴利的賺錢機器。
核酸貴、核酸難，是必然會出現的。
4
公立醫院
醫保目錄覆蓋藥物的不足，還導致一個嚴重問題：
醫院的盈利壓力很大。
在我國的醫療體系里，國有資源佔據絕對優勢。
我國共有10.2萬個醫療機構，民營醫院僅佔比24%；
我國共有910萬個床位，民營醫院僅佔比22%；
我國共有醫療衛生人員1347萬人，民營醫院僅佔比14%。
特別是我國龐大的鄉鎮一級，基本看不到民營的影子。
我們有這麼龐大而完善的公立醫療體系，這是實行免費醫療的天然優勢，但為什麼這個優勢無法成為現實呢？
因為醫院的絕大部分藥物並不在醫保的結算範圍之內，必須是病人自付。批發變成零售，醫院的創收壓力陡增。
所以我國的公立醫院都是自負盈虧，沒有財政補貼。一個公共事業，搞成了市場化經營。
公立醫院還是創收機制，國家經濟在發展，老百姓的收入在增加，但老百姓的醫療負擔並沒有減輕。
過去上海一個普通門診大概一百塊錢就可以搞定了，包括掛號、檢查、吃藥。但是現在上海一個普通門診的費用已經上升到五百塊了。也就是說，我們有了醫保，醫保給你報50%，你自己還是要花250塊，你的費用還是比原來高。
一方面是大部分藥物不在醫保報銷範圍之內，價格還很高；
另一方面就過度治療，過度用藥，看個感冒都要驗血，做CT是家常便飯。
這就是現在醫患矛盾激烈的原因所在。
古人有"寧為良醫不為良相"的清高之語，但如今醫生成為了暴利和紅包的代名詞，"白衣天使"的形象蕩然無存。
把治病救人的公共服務當成商業去經營，人民怎麼會不抱怨？
5
結構
《經濟導刊》2021年第9期刊登了一篇文章：《醫療改革是為了保障人民健康，而不是少數人的利益》。
2013年，郎咸平在電視節目中亮出一組數據：9000億的醫療支出，80%給到了840萬人身上。
醫保不僅僅是一個資金投入的問題，還是一個社會公平的問題。如果國家投入的醫保資金集中用到了少數人群，即使資金量再多，也無法建立普惠性的全民醫保。
只會成為一個無底洞。
這就是2009年神木縣的免費醫療能夠成功的關鍵之處：不分社會身份，全體成員一視同仁。
6
希望
神木縣熄火之後，2012開始的三明醫改又給了人希望。
三明位於福建山區，是一個欠發達地級市，未富先老，2011年醫保虧損2億元。
他們首先用雷厲風行的手段，在集采環節發力，降低藥品採購價格。
三明發起了一項名為"三明聯盟"的藥品耗材聯合採購行動，從原來三明市內各個醫療機構各自採購變成了三明市統一採購。
效果立竿見影，69種藥品採購價降了50%以上，一款名為"洛貝林注射液"的藥品價格從92.2元降到了27.3元，最大降幅藥品單價從256元直降至7.8元，降幅超過90%。
醫藥代理叫苦不迭，但三明的醫保基金當年就出現了結餘。
緊接着改革醫院的薪酬體制，醫生的收入與開藥、化驗等業務脫鈎，重點考察門診次數和治病人數，績效獎金不從醫院領取，而是由財政發放。
讓醫生從賺錢目標轉變為治病目標，杜絕過度治療。
結果，醫生的收入不降反升，2011年至2020年，三明市二級以上公立醫院的醫生平均年薪從5.65萬元增長至16.93萬元。
僅此兩項重點改革，三明的病人住院天數大幅下降，個人平均自費費用下降，自付比從53.75%下降到29.47%。
醫院、醫生、病人，三贏！
與神木縣建立免費醫療體制不同，三明市主要從藥品價格着手，杜絕藥物亂加價，減少了病人的負擔，也降低了醫保負擔。
醫改總會動搖少數人的利益，在諸多爭議之聲中，2017年，國家深改組大力推薦三明的經驗，為三明正名。2021年3月，國家領導人專門前往三明考察醫改成果，旗幟鮮明地指出：
"三明醫改體現了人民至上、敢為人先，其經驗值得各地因地制宜借鑑。"
對三明醫改一錘定音，成為推動全國醫改的模範生。
很多人喜歡混淆概念，從財政負擔的角度質疑免費醫療，這是站不住腳的。
一方面常態化核酸檢測的資金投入將近兩萬億元，說明我們並不差錢；
另一方面免費醫療的核心是醫保，醫保資金來源於個人和企業，地方財政支出只是個替補。
（略有刪減）