黃國傑，文革下鄉十年，1977年考取廣州中山醫學院醫療系，1982年畢業分配到廣東省人民醫院麻醉科工作，1987年考取新澤西醫科和牙科學院(UMDNJ)藥理系，自費到美國留學。1992年博士畢業後到耶魯大學做博士後，研究方向是中樞神經系統電生理。1995年到費城賓大做intern。1996年到波士頓麻省總院做麻醉住院醫生。1999年畢業後先到紐約市後轉到新澤西社區醫院做麻醉工作,任新澤西州Overlook Hospital, Summit, NJ麻醉醫生，業餘兼任中山醫學院海外校友網站(sysoa.org)編輯。2014年回中山醫任麻醉醫生，2019年10月返回美國。
最近北大醫院內科的張煜醫生抨擊腫瘤治療的亂象，在微信讀者中引發了廣泛的討論，頗有所感，在此也談談相關的議題。
張煜醫生對腫瘤醫生為利益誤導患者的現象提出「嚴監管」的提議。個人認為這個提議是「對症下藥」的。張醫生帖子所舉的例子，並非孤例，應不罕見。
在廣州工作時我認識一個外科醫生，給乳腺增生的病人做化療，病人作了第一輪化療，患者親戚在手術室做護士，向其他外科醫生徵求「第二意見」，大家認為這種增生根本不需要治療，定期複查就夠了。類似的情況在該醫生身上一再發生，科室領導最終將該醫生管的病床收回，取消手術權利，但醫院難將其除名，他賴在崗位上不工作，工資照領，一年多後自行聯繫到其它省去了。此類現象在民營醫院就更多去了。
還有另一種情況，有些醫院的醫生，因為涉及器材「回扣」，被監管部門請去喝茶，一下子整個科的主力，比如說吧，神經外科放支架，只有那麼三四個主任主治醫生能做這手術的，一下子全進去了，全科放支架的手術就停了。醫院領導只有利用各種「關係」去說情，希望有關部門能將醫生放回來，繼續為病人服務，俗稱「撈人」。
這類不規範的行為，得不到公平公正的處理，形同縱容。不法行為即使被暴光，處罰力度的警示效果令人致疑。去年中央電視台報道，健康體檢作假，體檢單位最高可被罰一千元人民幣；至於簽名醫生的個人責任，好像只是單位教育處理。在中國，醫生醫療行為的監管，主責在科室領導，這裏面領導的業務水平，個人喜好所造成的差異，就相當大了。
類似的行為，假如在美國，通常會被吊銷行醫執照，甚至判刑。趨利避害是人之常情，醫生也想多弄點錢，少干點活，美國的醫生心同此理。2015年7月，50歲的美國血液病醫生法里德·法塔因為醫療欺詐被判入獄45年，入獄的原因是給沒有腫瘤，或者僅有早期惡性腫瘤的患者進行昂貴的化療，並從中獲利。
2014年，華裔醫生李旭輝（Stan Xuhui Li）因濫開嗎啡類處方藥導致病人死亡而被重判。李旭輝在新澤西一家醫院擔任全職麻醉師，他在紐約法拉盛還有一間疼痛診所，進疹所的病人，不問原由，交錢一百元就開一張鎮痛藥處方，被FBI探員假扮病人取證。病人濫用藥物，過量死亡，李醫生被吊銷執照，判刑十年。服刑期間，他染上新冠病毒，2021年4月，在紐約上州弗農山醫院（Mount Vernon Hospital）去世。李旭輝1985年廣醫畢業。
那麼，美國是如何對醫生的醫療及收費進行多方監管的呢？
美國主要在行醫執照、保險支付、行業自律、醫療糾紛的法律判決等四方面有各種規範，醫生想作弊不易，代價很大，因而此類異象不常見。
1.私立的醫療系統
中美兩地醫療制度完全不同，有必要簡單介紹一下。美國的醫療服務，在法律層面上，與其它服務行業相同，是私有制。醫院及診所，絕大部分非政府擁有。聯邦政府僅擁有服務軍人的幾間軍隊醫院及分佈各州的退伍軍人醫院。大城市的政府也開有少數醫院，主要服務窮人。85%的醫生為自行開業（privatepractice）,15%為受僱於醫院，如政府醫院、大學教學醫院。大學及教學醫院也非政府擁有。
非政府擁有，表示政府不能直接命令，只能雙方協商簽合同。這次新冠疫苗注射，主要由各州的衛生廳臨時組織有執照的義工在停車場開大型的注射點，以及分佈全國各地的藥房連鎖店 CVS, Walgreen執行注射,部分由各地醫院實行。分佈全國的醫生診所鮮有參與，據說原因是聯邦政府給注射服務付費不高，比如 medicare(老人醫保)兩針注射只付45元，其它各種醫療保險公司也會參考這個價付費。
醫生要接診病人，需要兩個條件:州政府發的執照和買有責任險。收入來自於患者的付費，絕大部分患者買有醫療保險，因而收費依賴於保險公司。
2.醫院及診所監管
所有醫院，包括老人院等照顧患者的地點，都要有Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations(JCAHO)這個行業組織發的證書政府才發給營業執照。類似於中國的三甲、二甲醫院評定，檢查組成員來檢查時，各醫院均全力以赴。
對於醫生診所，則實際上幾乎沒有監管，視為醫生與患者的個人交往。醫生可以做任何事,病人不投訴就無事。十幾年前新澤西州報紙報道一個巴西來的醫生，在美國做了病理住院醫，領有病理醫生執照。然後在澤西城（Jersey city）開診所，只做美容。病人幾乎都是巴西人，聽說巴西國內90%的人都做不同程度的美容手術，美容手術保險公司是不付費的。這個醫生如此運行了七八年，手術和麻醉自己一腳踢。直到有一天全麻做乳腺美容手術，病人出現惡性高熱，他只好用自己小車載上病人去醫院，最後這個三十多歲的病人死了，詳情在當地報紙暴露。
病人投訴醫生有多種渠道，最多見的是在評價醫生的網站上發帖，影響其它人去就醫，並非真正的投訴。病人可以向自己保險公司投訴，保險公司鼓勵（向投保人發電郵，發信）患者評價醫生，尤其歡迎患者檢查自己的賬單，如未做的服務但收了錢之類，保險公司會相當重視。患者看一次病，保險公司為你付費多少，均可在網站個人賬號上查看。數額較大的治療，檢查、醫生或醫院需預先得保險公司批准，拿到批准的文號才開始治療，保險公司有醫療管理人員（這類中級人員公司通常請的是護士）審核申請。患者也可向州政府的發執照部門投訴，如果情節嚴重，會組成獨立的調查小組聽取雙方的說詞。不會是本單位的同事或領導去審查這些投訴。
我在紐約做麻醉時，神經外科的主任為一個病人開顱切除結腸癌轉移瘤，腦左，右葉均有轉移。先將小的一側切除，然後將大的一側也切除。術前與病人談話是切瘤子大的一側，患者恢復出院。但同科的另一個醫生將這情況泄露給紐約時報，報道變成開顱開錯側。紐約州政府衛生廳第二天宣佈吊銷該醫生執照，醫院宣佈該醫生不能在本院手術。該醫生立時失去工作，申訴報道不實，無造成患者傷害。最後衛生廳決定吊銷執照半年。傷害己做成，無醫院敢聘用，他只好在一個硑究所找份工作。
3.法院的醫療事故判決
患者尤其是家屬，對醫療結果無法忍受，可以上法庭控告醫院、醫生，要求賠償。經手律師如果贏了，甚至可分賠償金的一半，而醫療賠償，動則幾十萬，幾百萬，尤其是產科，一個因醫生全部責任致腦殘的新生兒，動則賠償千萬，賠償額是計算一個人的平均壽命，乘以美國平均工資，再加上請人照顧幾十年的費用，還有精神傷害，數目不得了。所以對這類案子，律師通常的做法是打輸不收費，打贏了才分錢。交通事故官司同理。
我硏究生讀書時，開車上學，有人違規撞了我的車，車上坐的是正在懷孕的太太。我系裏一個老師，鼓動我去告對方，聯繫了他做律師的朋友，律師電話給我，當聽說我兒子己平安出生並正常，立即說：你的事故成不了案子，當即掛機。醫生必買的醫療責任險，就是應付醫生被告的案子，保費依工作的風險及過去在這個專業的賠率而異。我們麻醉師，曾經一年保費近十萬，隨着麻醉監測及技術的進步，事故率下降，目前每年約二萬多。假如不做產科麻醉，費率還會低一點。
責任險公司還定期給承保醫生發案例材料，教育醫生規避風險。提訴的案子90%最後撤訴，部分庭外和解，保險公司賠錢了事。剩下的10%最終開庭，一半案子醫生敗訴。責任險公司賠償總額有上限，做麻醉通常是一個案子上限賠一百萬，一年總上限三百萬。假如法庭判醫生需賠二百萬，保險付了一百萬，剩下的一百萬自行負責，對方可申請拍賣你名下的房子、車子，可要求你的末來收入扣除一定的生活費外作為賠償。
經過審判的案子及賠償數額，會錄入一個全國性的資料庫，該醫生申請執照續期，申請責任險時需提交相關文件，保費會提升。如果一年內多次出事敗訴，執照可能被拒。你說做醫生那個敢不提醒十二分精神去服務他的病人。據統計，全美醫生，在執業生涯中平均會被訴並賠錢一次。
我在紐約工作時，給一個400磅病人做胃減肥手術的麻醉，術後胃腸漏，折騰三個月出院了。將醫院和涉及她治療的三個醫生團體（麻醉、呼吸和ICU）共八個醫生告上法庭。法庭接案後，對方律師將病歷封存，防止更改，控告狀由當地法庭派人上門遞送簽收，我的保險公司律師發信，提醒我的房子、銀行存款有風險被凍結。然後是對方律師與我的律師對我做的案情陳述「deposition」,對方律師從個人一般情況問到治療過程，試圖誘導出不利於我自己的證詞，所說的話有打字員記錄，然後個人簽名。各被告之間不能互相討論案情。Deposition後將近一年，我的律師發信告訴我，我的名字己從被告名單中移除，沒我事了，其它人案子仍然在進行。夠折騰人的了。
案子到了法庭辯論，行業協會制定的治療指南就作為是否有責任的依據了。雙方律師會請本行業的醫生為專家出庭作證，辯方專家就抬出治療指南，該醫生是按照指南診治(medical standard of care)，不是疏忽病情。醫生疏忽和造成病人傷害是定罪的兩個必要條件。假如病人未造成傷害，案子就會被撤銷。從治療開始到患者提訴，有三年時間，過了三年追訴期法庭不會受理。
我們在工作中，假如覺得病人有可能提訴，第一個要告知的是我的責任險公司，而不是領導。每個醫生都是獨立負責的，錢是你賺，鍋是自己背的。我們麻醉最常見的問題是插管時病人門牙脫落了，我會給病人解釋當時的情況，同時要求口腔科醫生會診，口腔科醫生評估損傷的情況並記錄在案，提出治療方案。我隨後會電話告知責任險公司，公司派人與病人聯繫，跟蹤這個病例，並與病人商量解決辦法。絕大部分情況下是保險公司負責付費給病人治牙。我一個病人要求保險公司支付該次麻醉的費用，保險公司不答應，認為要求不合理。這類小傷害案子律師是不會接的。
退休那一天，我鬆了口氣：我在那個資料庫里至今仍然是乾淨的。美國醫療行業開支佔全國GDP18%，行業的總開支5%用於這些法律費用，全部醫生的費用（實際醫生收入）是20%。這些法律費用（相當於醫生買保險的費用），對病人治療是毫無幫助的，但對於防止濫用醫生職權，也是必不可少的。醫患關係中，醫生一方是強勢一方，患者是弱勢。
4.輿論的壓力
《紐約時報》有每年紐約地區各醫院心臟搭橋手術的併發症、死亡率的資料，《美國新聞和世界報道》有全國醫院同一類手術的收費比較專訪，consumer report經常刊登如何選擇你的醫生的文章，各州衛生主管部門統計公佈本州各醫院的術後感染率資料，這些都對醫院管理人員和醫生有監管壓力。川普總統時曾經提過各醫院應向公眾公佈本醫院的各類收費標準，希望用透明公開的規則約束亂收費，最終沒有成為法律，阻力太大。
美國認為醫療是一種商業行為，不能壟斷價格。假如各醫院合謀統一價格，是犯法的，只能依據各個保險公司與醫院、醫生簽合同而定價，醫院、醫生的收費標準就診前你很難知曉。同一種手術，這個保險付七百塊，另一個保險付一千五，這很常見。付費最低的是政府的窮人保險（medicaid）,商業保險要比這高上二三倍。我現在去診所看醫生，醫生收費二百元左右一次（相當於掛號費），有一個收我810元，這個是超乎尋常的高價，但合法。
美國藥監局（FDA）負責批准和監管藥物、藥械的應用。未經批准的藥物，藥械是進不了醫院和藥房的，試驗性藥物應用要經過患者同意簽字。媒體上嚴禁虛假廣告，紐約州甚至立有法律，沒有醫生行醫執照的不能自稱「doctor」。二十年前紐約中文《世界日報》天天見到一個穿綠色衣服，類似於中國軍服的齊某的廣告，說是某軍醫大學軍醫出身，」肝炎患者福音，大三陽轉陰」。不少患者交了幾千塊錢，毫無效果，告上州醫管局。齊某逃回大陸，該廣告消聲匿跡。
醫生有不少輔助人員協助工作，主要有醫生助理（PA），執業護士（NP nurse practitioner），包括麻醉護士，從業人員也要買相應的責任險。美國醫療系統為降低成本，麻醉護士及其它醫生輔助人員有取代醫生的傾向。
綜上所說，醫生的醫療和收費，受多元系統的制約和監管，作弊不易，代價很大，頂風作浪的很少。有人會問，你上文說的法里德—法塔血液病醫生，不照樣也給非腫瘤病人化療獲利?據報道，他能成功鑽空子，是由於他是團伙，共有四五個醫生，有內科，有放射科等，狼狽為奸，欺騙保險公司，而保險公司在核查支付時，因有不止一個醫生的診斷，故而得逞。其它例子是個人作案，濫開麻藥處方，或者美容病人，患者自付，故多年逃避監管，但出事後被繩之以法。
5.醫改
建立一個高水平、可負擔、可持續、各方滿意的醫療照顧系統，實屬不易。中美均在這方面蹣跚前行。
保護性醫療，醫生為保護自己，濫用檢查，醫生之間互相推諉，均造成美國醫療開支不負其重。通用汽車GM每年開支在職工人醫療保險上的費用，比購買造車鋼材的費用還多。高薪水的醫護人員，高價藥物（同一藥物美國患者付的錢比加拿大患者付的貴一倍），法律系統的開支，繁鎖的保險部門的開支，每一個系統都將醫療作為唐僧肉咬一口，每個步驟都推高了醫療費用，而醫療對每個人都是剛需。
美國的醫生接受嚴格監管，當然收入也很高。沒有相應的收入，多嚴格的監管，也有人敢冒險，只有收益與風險不成比例，人才會知難而退。美國從1992年克林頓總統任上就推行醫療改革（醫改），幾十年下來，越改越貴，佔GDP比例從13%上升到18%。反觀英法德、加拿大等主要西方國家，只佔GDP的11-13%。而國民預期生命，嬰兒死亡率，手術感染率，癌症發病與治癒率與美國不相上下。這表示美國的醫療系統致少浪費了6%以上的GDP。其它西方國家與美國最大的不同是國家單一支付（意味着相對統一價格），全民保險，規管是相似的。奧巴馬醫改討論期間(2006-2010)新英格蘭醫學雜誌有十幾篇綜合文章有詳細討論，有興趣的可以查看。
本文不是科硏文章，所談各種現象僅是日常觀察。中西，或中美之間的醫療照顧系統，各有長短，且發展到今，有其歷史，文化，醫患雙方的教育及期望值的差異。
外一篇
中美麻醉三十年
作者：黃國傑
我在中國臨床麻醉十年（出國前後各五年，詳情可見拙帖:新三屆的洋插隊），在美國臨床麻醉二十年。在」摸着石頭過河的中國醫療照顧系統」一帖里對中國麻醉目前的情況有個大概的描述。這裏對美國的醫療照顧系統也作一大概的描述，只是有碗擺碗，有碟擺碟。孰優孰劣，彼此能否從對方的優缺點中找到自身改進的着力點，讀者自行評判。
一.1980年代中國省級醫院的麻醉
我大學畢業分配廣東省人民醫院麻醉科。當年麻醉方式以腰硬為主，占超60%，全麻則以普魯卡因靜滴為大宗。十三間手術室只有兩台可施行吸入全麻藥的現代麻醉機。小兒全麻還在用乙醚面罩滴入作扁桃體摘除手術，小兒靜脈全麻用氯胺酮和γ-羥基丁酸，γ-羥基丁酸因被濫用已在不少國家被禁，中國己棄用多年，乙醚因不安全可致爆炸，1980年代未亦己棄用。
做乙醚麻醉時，左手持金屬面罩按在患兒面上，上蓋薄紗布，右手往紗布上用乙醚壼滴乙醚，患兒吸小半，大半在空氣中揮發，施麻者亦吸入不少，約一二分鐘，患兒停止掙扎，表示麻醉深度達第三期，放開面罩讓位外科醫生施展。當患兒再度急速呼吸，四肢要動時，表示麻醉變淺了，需要再滴乙醚，或者靜脈加其它藥，手術繼續。冬眠靈（冬眠1號）也很常用，是杜冷丁加氯丙嗪，當年很流行，現在用的人不多了，已為更好的藥物替代。
手術間只有兩台較新的麻醉機，還有兩台抗戰時期的美援品。早期的麻醉機就是輸送氧氣管道加上可施行正圧加壓呼吸的橡膠皮囊，結構簡單。在美國，我仍見到這種麻醉機在用：那是一個眼科醫生的單間手術室，通過麻醉機給患者鼻腔吸氧，萬一掄救時可加壓呼吸。該醫生早年買診所時，機器就一直在用，打算用到不能用，再買新機要花幾萬美元。
兩台功能齊全的麻醉機是做體外循環心臟手術或大手術如嗜鉻細胞瘤切除時用。吸入的全麻藥以當年的收入水平是很貴的，一百毫升一瓶氟烷要180美元，比我半年工資還多，做一台手術用了多少毫升要估算，另外加收患者費用。當時做一台闌尾炎切除才收15元人民幣，包括手術費、麻醉師費、麻藥費等。
學生畢業分配麻醉科，要由麻醉醫生帶着實踐半年才能獨立開台及值班，相當於現在的住院醫培訓，我頭兩個禮拜是張醫生帶，一個很細心的女醫生。打硬外以觀察汽泡負壓移動及手感進針壓力驟減，所謂「突破感」作判斷。這個技巧比大部分美國麻醉師應用的突破感及注氣（或生理鹽水）試驗更敏感，反應更早一點，打穿的機會比美國的方法少，但現在國內似乎己全部用美國的方法，原因可能是用的硬外包一樣。
當時的硬外針要重複用，清洗血跡，蒸汽高壓消毒再用。手術衣、台上鋪單都是工友清洗後高壓消毒再用。現在廣州醫院手術室這些都是一次性材料，一個硬外包一兩百元一個，也沒有人再計較吸入麻藥用了多少毫升。美國醫院收費高，手術室收費已包麻藥費，故醫院藥房有時會捉醒麻醉科：上個月的地氟烷（一種吸入全麻藥）用量比上個月多了好多瓶，然後麻醉科主任在科會上提醒大家，記得做完手術關麻藥蒸發罐！有些老麻醉還特意做小流量技術，減少用藥量，減少環境污染。
當年的針刺麻醉，相信不少讀者也有興趣。針刺麻醉，興起於「文革」期間，腹部手術，甚至開胸，肺葉切除都有人嘗試，效果當然是不好。患者，術者體驗都很差，慢慢就僅局限用於效果差強人意的手術。
我工作的醫院，只限用於甲狀腺手術。手術區域在頸部中線，感覺神經分佈較稀，也沒有大塊肌肉牽拉，術者操作輕柔一點，切皮時加局麻藥，患者還是可忍受的。針炙刺激穴位本身就能降低疼痛閥值。在操作上，病人入室，雙側足三里和內關置針，「得氣」後接上針刺儀電流刺激，這時大部分患者能忍受頸部夾皮試驗，假如無針刺麻醉，碰一下皮膚患者都會呱呱叫。然後靜脈給點杜令丁，25mg起，總量一般不超過100mg，進一步降低疼痛閥值。術者切皮前用2%利多卡因浸潤，即可完成手術，少數病人僅施以針刺麻醉加浸潤即可完成手術。
針刺麻醉也是對外宣傳一大利好，醫院有幾間手術室房頂上有很大的觀察台，大玻璃復蓋，參觀者在樓上可全程觀看，可以看到躺在手術台上的患者和手術過程。完成手術後很多參觀團等待在手術室門外與出室的患者見面，清醒的患者能回答問題。
工作五年，針刺麻醉少說應該也有三二百例，僅有一例患者術中出現「甲亢危象」，需術中轉為全麻，搶救，最終完成手術出室。針刺麻醉做甲狀腺手術國內一直在用，聽說2000年左右改全麻時外科醫生牴觸情緒還很大，現在針刺麻醉已無人再用了。
嗎啡和芬太尼是當年主要的鎮痛藥，與現在美國麻醉無區別。
二.美國的麻醉
我在費城賓大（UPenn）做一年intern，到未來專業的科室（麻醉科）輪轉一個月，麻醉師儘量讓我多做動脈監測，中心靜脈監測等操作。這些與目前中國三甲醫院的操作都是一樣的。中國的醫院做中心靜脈更多，指征放得更松，大凡預計手術較大，或術後需留置靜脈多天，比如說，五天以上，就放中心靜脈置管。當然導致的併發症也多。
做完一年intern,轉到波士頓的麻省總院（Massachusetts general hospital）做三年住院醫。麻省總院很大，1990年代本院部就有54間手術室，包括一間術中可做MRI，一間術中可做CT的手術間。但是婦女生產、小兒外科手術做得不多，麻醉住院醫需安排去布列根和婦女醫院(Brigham and Women’s Hospital)做產婦分娩鎮痛，去波士頓兒童醫院做小兒外科麻醉輪轉，各兩個月。麻省總院需支付住院醫的培訓費，我們住院醫要接受外院科室的住院醫評估。
這個大醫院很多高大上的東西，當然也有一些不便宣傳的事情。其中一個泌尿外科醫生被除名，令我很驚訝。一個泌尿外女醫生，泌尿腫瘤膀胱內電切，術中引發火災，患者被燒傷，第二天在科內聽說該醫生在本院手術的privilege被取消，怕後續被病人的官司牽連。
Dr. Warren Zapol, MD是麻省總院麻醉科主任，仍然堅持每個星期帶住院醫一天上胸科麻醉。胸科麻醉中最暖心就是給Dr. Hermes Grillo, MD上麻醉。他七十好幾了，只做氣管切除再接的手術，當時世界上只有兩個醫生能做。他從不罵人，還開開玩笑，講講故事，一台手術輕輕鬆鬆就做好了。血管外科麻醉的Dr. Kenneth J. Davison專做主動脈血管瘤切除重建等大手術，硬膜外置管冰鹽水灌流，冰卻脊髓減少神經併發症就是他開始做的。每個禮拜五早上全科Grand round討論病例都是他主持，無論往院醫、教授，都可能被他提問。他臨床見識多，知識豐富，grand round上學到很多實戰本事。在麻省總院做住院時能與這些醫生同台工作，是一生中感到榮幸的經歷。
住院醫畢業後，先在紐約一個大學附屬醫院，後轉到新澤西州的一間地區醫院麻醉科工作，日常麻醉工作與廣州的三甲醫院工作相差不大。麻醉機是一樣的，麻醉藥也是一樣的，麻醉病種也相差不大。美國的手術病人平均年齡要大很多，每天上麻醉的病人，六十歲算是年輕了，中國的病人年齡年輕些，伴有多種慢性病的手術病人少些。