新聞 > 民生 > 正文

中國醫保,是個被國人長期誤解的天真假象

2020年3月,張愛林第二次住院時,他的兒子張培爽在無意中發現,他們花了這麼多錢自費購買的藥物,竟然全都在醫保目錄之內。明明是醫保目錄內的藥,為什麼醫生卻要求自費購買呢?

前段時間有個新聞刷爆了朋友圈,講的是江蘇一位患者用了醫保藥,結果還要自費50萬的事。

2019年,五十多歲的張愛林在無錫市人民醫院進行了肺移植手術,2020年因為術後感染再次住院。

期間主治醫生多次開出處方,說有一些藥需要自費,讓張愛林的家人直接去醫院門診大樓一層的藥店購買。

比如日常用藥中的一種特效抗生素鋒衛靈,5毫升就要2200元。

兩次住院,他們自費購藥共花費了52萬餘元。

然而2020年3月,張愛林第二次住院時,他的兒子張培爽在無意中發現,他們花了這麼多錢自費購買的藥物,竟然全都在醫保目錄之內。

明明是醫保目錄內的藥,為什麼醫生卻要求自費購買呢?

帶着這樣的疑雲,張培爽與醫院多次交涉,但問題卻得不到解決。

主治醫生告訴他,這些藥雖然在醫保範圍內,但醫院沒有引進,也無法引進,只能自費。

於是,他向江蘇省衛健委舉報了醫院的行為。

在他交涉、舉報後,醫生更改了用藥方案,停用了鋒衛靈等藥物,直到數日後張家人簽下同意書,聲明所有自費藥都是自己主動自費的,用藥才恢復。

而在此期間,張愛林的病情快速惡化,於2020年4月11日去世。

隨後,張家人將醫院告上了法庭。

這個悲劇的發生,並不只是個例。

報道該事件的醫療媒體「八點健聞」向多家醫院醫生和業內人士了解到,醫保目錄內的藥物,醫院裏卻沒有,這樣的情況相當常見,尤其是抗癌藥、創新藥等價格高昂動輒幾千上萬的藥品,要求患者院外自費購買幾乎成了許多醫院的慣例。

最近幾年,不少癌症、罕見病等重大疾病治療用藥經過談判議價後進入了醫保目錄,對於患者來說,這本是大大的福利。但奇怪的是,很多藥進入醫保後,卻在醫院「消失」了。

在「八點健聞」的文章留言區,有網友分享了自己的經歷:

央視的《經濟半小時》欄目2019年也曾報道過這樣一件事:家住貴陽的王先生患有非小細胞肺癌,已經進入第四期,需要服用靶向藥克唑替尼,該藥當時已經納入醫保,但王先生的太太卻跑遍了各家醫院都買不到。克唑替尼一盒5萬元,納入醫保後一盒5千元。

某抗癌網絡論壇的一份調查顯示,截止到2018年12月,500多位癌症患者中,有54.9%的人表示買不到醫保抗癌藥,甚至有53.4%的患者透露,醫院明確表示不進醫保抗癌藥。

出現這樣的情況,是因為醫院和醫生太黑嗎?

其實站在醫院和醫生的角度,他們也有自己的難處和一肚子委屈。

深究背後的原因,主要有三個方面:醫保的總額預付制度、藥佔比考核、取消藥品加成。

先來說醫保的總額預付制度。

什麼意思呢?就是醫保部門每年會給醫院一定數額的醫保使用額度,超過這個額度的費用,醫院就得自己負擔。

要知道,我們每一次在醫院刷醫保卡的時候,醫保報銷的部分其實都是醫院先行墊付,之後再向醫保部門申報結款的。如果醫院墊付了1000萬,但醫保部門給的定額只有600萬,剩下的400萬結算不了,就等於醫院自己貼錢給患者看病了。

為了不虧本,醫院通常會將醫保額度分解劃撥給各個科室,科室又會對每個醫生制定考核指標,例如一個月只能有多少醫保額度,超過後要麼扣獎金要麼罰款。而那些進口藥特效藥,價格高,走了醫保,醫生的額度就會超標。

然後是醫院控費的緊箍咒。

以往是藥佔比。所謂藥佔比就是醫生開處方時,藥物費用占病人所有費用的百分比,一般不超過30%,如果超出了,醫生就要被罰錢,被批評。

設計的初衷是為了防止醫生亂開藥,但實際操作中,卻導致很多醫生不敢開藥了。尤其是一些高價藥,一給開,藥佔比就飆升。

知乎上就有醫生透露,自己因為同情患者年齡大給多開了一盒藥,結果就被扣了1000元獎金。還有位醫生說他們科室為了給一個老人開藥,年初的時候就把科室的全年績效給開沒了。

2019年單一藥佔比考核被合理用藥綜合指標取代,但是,控費的緊箍咒依然在。醫生也需要工資獎金養家餬口,不能一直被扣錢,患者又不得不用藥,怎麼辦呢?結果就是讓患者去醫院外自費買藥。

最後是取消藥品加成。

以前國家允許醫院在藥品採購價基礎上加價15%銷售,這樣的話,藥品的採購價越高,醫院能賺的錢就越多。

而取消藥品加成的政策推出後,醫院賣藥不掙錢了,採購、運輸、保管環節都需要出錢出人,很多貴重藥物的儲藏成本又高,所以很多醫院索性也就不進高價藥了,有的時候醫生不給開也是因為醫院確實沒藥。

如果醫院有藥,醫生又沒有醫保限額和控費的限制,醫保目錄內的藥是不是都能走醫保報銷呢?

也不一定。

事實上,很多藥品的報銷,都是有適應症限制的。

就是說同樣的藥,治療A疾病,可以報銷,治療B疾病,不可以報銷。

比如張愛林案例中涉及到的一款藥品白蛋白。張家人花了數萬元自費購買這款藥,卻發現它也在醫保目錄之內。

事實上,被要求院外自費購買白蛋白,在癌症病人群體中非常常見,受到醫保目錄的適應症限制,這種藥很少能報銷。

根據國家醫保藥品目錄規定,白蛋白的報銷只限於「搶救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者,且白蛋白低於30g/L」,而很多需要使用白蛋白的患者都是不滿足這些條件的。

比如《我不是藥神》裏的神藥格列衛,它既是慢粒性白血病的一線用藥,也是胃腸道間質瘤的一線用藥,但是很長一段時間內用於治療慢粒性白血病,可以醫保報銷;用於治療胃腸道間質瘤,醫保報不了。

再比如,從2020年開始進入國家醫保藥品目錄的抗癌靶向藥奧拉帕利(奧拉帕尼)。

目前醫保規定可報銷的適應症僅包括部分卵巢癌、輸卵管癌和原發性腹膜癌,而同樣使用這款藥的胰腺癌患者卻是無法報銷的。

尾聲

這一切歸根結底是要怪醫保太摳嗎?

在中國,醫保是非常有限的。

責任編輯: 李韻   來源:博士教你買保險 轉載請註明作者、出處並保持完整。

本文網址:https://hk.aboluowang.com/2021/0822/1636077.html

民生熱門

相關新聞

➕ 更多同類相關新聞