01.3 當獨立自助的生活不再

　   這種生活方式也存在一個問題。人們對獨立和自助的尊崇沒有考慮到生活的現實，獨立、自助的境遇早晚會變得不可能。嚴重的老年疾病或者衰老早晚會來襲，這就像日落一樣無可避免。新的問題隨之產生：當獨立、自助的生活不能再維持時，我們該怎麼辦？

　　1992年，愛麗絲84歲，她的健康狀況好得令人詫異。她換了假牙，雙眼做了白內障摘除手術。除此之外，她沒什麼大病，也沒住過醫院。她仍然和她的朋友波莉一起上健身房，仍然自己購物、做家務。吉姆和娜恩提出把他們家的地下室改為她的臥室，讓她搬到那裏去住，生活會方便一些。但她卻不願意，她無意改變自助的獨居生活。

　　不久，情況開始發生變化。有一次和家人去山間度假時，愛麗絲沒來吃午飯。家人在別人的屋子裏找到了她，其時她正疑惑家人去了哪裏，以前從來沒見她這麼糊塗過。接下來的幾天，家人密切關注她，但是，沒發生什麼意外的事情。我們就把這件事淡忘了。

　　有一天下午，娜恩去愛麗絲家裏看望她的時候，發現她的腿上到處都是青一塊紫一塊的瘀斑。她跌倒了嗎？起初，愛麗絲否認。但是，後來她承認自己吃了一片安眠藥後，曾走木製樓梯去地下室。她堅稱只是滑倒，這種事情誰都可能發生，下次她會小心些。然而，很快她就接連摔倒了好幾次，只是沒有摔斷骨頭，但是，家人很擔心。於是，吉姆採取了當今所有家庭都會採取的行動——帶她去看醫生。

　　醫生做了些檢查，發現她有骨質疏鬆症，就推薦她補鈣。他詢問了她既往服用的藥，又給她開了新的處方。但實際情況是，醫生也不知道該怎麼辦， 愛麗絲的問題不是他解決得了的。她已經步履不穩、記憶衰退，失能、失智的情形越來越嚴重。她的獨立生活狀態維持不了多久了。但是醫生提供不了解決方案，他甚至說不好將會發生什麼。

02 崩潰：接受變老這件事

　　臨床醫學和公共衛生的發展改變了我們的生命軌跡。在不久之前，死亡還是稀鬆平常的事，隨時都可能發生。不管你是5歲還是50歲，每一天都是在碰運氣。如果你勾畫一個當時典型的個人健康發展過程，那麼其曲線圖看起來如圖2-1。

　　圖2-1

　　與健康相伴，生活會愉快地行進，沒有任何問題。然而在某一天，疾病會突然襲擊，健康狀況會像推上滑雪口一樣迅速下滑——其情形就像我祖母苟比卡柏·葛文德那樣。她一直非常健康，直到有一天她突然患上瘧疾。當時， 她還不到30歲。或者，就像里奇·霍布森那樣——他在出差途中突發心臟病，就此撒手塵寰。

　　這些年來，隨着醫學技術水平的不斷提高，推上滑雪口的時間隨之推遲。衛生環境和其他公共衛生措施極大地降低了傳染病的死亡風險（尤其是兒童時期的死亡風險），臨床醫學的進步則極大地減少了分娩和外傷的死亡率。20世紀中期，工業化國家只有4%的人在30歲之前去世。此後的幾十年間，醫學科學降低了威脅成年人生命的心臟病、呼吸系統疾病、中風及其他各種疾病的致死率。當然，最終，我們都會死於某一種疾病。但是，即便到了那個時候，醫學也有辦法推遲許多疾病的致命時刻。例如，無法治癒的癌症在確診以後，患者還能存活很長一段時間。通過治療，他們的症狀得到控制，他們得以恢復正常生活，不覺得自己是病人。

　　但是，儘管速度緩慢，癌細胞還是會繼續推進，就像攻克了周圍防禦網的夜間巡邏隊。最後，它會讓人清楚地意識到它的存在，會出現在肺部、腦部，甚至脊椎——約瑟夫·拉扎羅夫的情況就是如此。此後，身體衰弱的速度通常相對較快。雖然死亡發生的時間推遲了，但是，軌跡不變。僅僅幾個月或者幾個星期，身體就垮掉了。這就是為什麼病症已經存在了多年而死亡卻仍然讓人感到吃驚的原因。看起來筆直、穩固的道路仍然可能消失，患者開始急速掉下山谷。

　　然而，很多慢性病（如肺氣腫、肝病、充血性心力衰竭）的衰亡模式已經改變了。我們的治療不僅僅是延遲下滑的時刻，而且延長下滑的過程，使生命衰竭的曲線看起來不是懸崖峭壁，而是下山的緩坡（見圖2-2）。

　　圖2-2

　　下山的路上會出現令人眩暈的陡坡深谷，但是也有延展的坦途：我們沒法避開傷害，但是我們可以阻止死亡。我們通過藥片、注射液、手術、監護室幫助人們渡過難關。入院的時候，他們狀況危急，而且我們採取的一些措施可能使他們的情況更加惡化。但是，就在他們似乎快要斷氣的瞬間，他們又甦醒了。我們讓他們得以回家——雖然他們已變得更虛弱，身體遭到了更大的損害，再也回不到從前的基準線。隨着疾病的發展和器官損傷的惡化， 病人承受不起哪怕是十分微小的問題—— 一次單純的感冒都可能使其斃命。最後的進程仍然是向下傾斜的，直到再也不能康復。

　　然而，醫學的進步使許多人經歷的軌跡並不遵循這兩種模式。相反，越來越多的人會活足一個完整的生命周期，死於老年。老年並不是一種診斷結論。在死亡證明上總得寫下某種最終的近似原因——例如呼吸衰竭，或者心搏停止。但是，實際上，並不是某一種疾病導致了生命的消亡；罪魁禍首乃是在醫學實施其維持措施和打補丁工作的時候，身體系統累積的摧毀力量。我們時而降低血壓，時而抗擊骨質疏鬆，控制這種病，發現那種病，置換壞掉的關節、瓣膜，眼看着「中央處理器」漸漸衰竭。生命衰亡的過程變成一條長長的、緩緩的曲線（見圖2-3）。

　　圖2-3

　　臨床醫學和公共衛生的發展帶給人類難以置信的恩惠——相比任何時代的人，當代人的生命都變得更長久、身體更健康、工作更多產。然而，行進在這些改變了的道路上，我們看待生命的下行階段時，心懷忐忑。我們需要幫助的階段往往很長，我們認為這是一種缺陷，而不是新出現的、預料之中的事態。我們經常炫耀某個97歲的老人跑馬拉松的故事，仿佛類似事例不是生物學上的奇蹟，而是對所有人的合理期待。然後呢？當我們的身體不能滿足這種幻覺時，我們就覺得好像某種意義上我們需要因為某種原因感到抱愧。而醫學界的人士並不施以援手，因為我們通常覺得處於「山腳下」的病人沒意思，除非他有着明確的、我們可以修復的問題。某種意義上，現代醫學的進步帶來兩場革命：我們經歷了生命過程的生物學轉換，也經歷了如何認識這一過程的文化轉換。

02.1 人如何衰老以及為什麼會老

生命老化的故事就是身體器官走向衰竭的故事。想想我們的牙齒吧，人體內最堅硬的物質就是這些白色的牙釉質了。隨着年齡漸長，它們也會磨損，隱約顯露出下面柔軟的、黑色的層次。與此同時，供應給牙髓及牙床的血液減少，唾液流縮減；牙齦容易發炎，脫離牙齒，暴露牙根，使之不穩定並延長其顯露部分，尤其是那些較短的牙齒。專家說，通過檢測一顆牙齒—— 如果那個人還有牙齒可供檢測的話，就可以測定一個人的年齡，誤差不超過5歲。

　　周到的口腔保健有助於防止牙齒掉落，但衰老又橫亘在我們的眼前。例如，關節炎、震顫或輕微中風都會使得刷牙和用牙線潔牙變得困難，而且，由於神經的敏感性隨着年齡增長而下降，人們可能很晚才意識到牙齒孔洞和牙齦問題。在正常的生命歷程中，下頜肌肉會損失40%的質量，而下頜骨會丟失20%的骨質，變得多孔而乏力。由於咀嚼能力弱化，人們轉而吃柔軟的食物，而這類食物一般富含碳水化合物，更容易引起牙齒孔洞。到60歲的時候，在美國這樣的工業化國家，人們一般都已失去了1/3的牙齒。85歲以後，大約有40%的人已經一顆牙齒都沒有了。

　　在我們的骨頭和牙齒軟化的同時，身體的其他部分卻變硬了。血管、關節、心臟瓣膜甚至肺，由於吸取了大量的鈣沉積物，從而變得堅硬。在顯微鏡下，血管和軟組織中的鈣與骨頭的鈣是一模一樣的。手術的時候，進入老年人的體內，手指能感覺到其主動脈和其他主血管已變硬並缺乏彈性。研究發現，同膽固醇水平相比，骨密度的降低甚至比動脈粥樣硬化病能夠更好地預測死亡。隨着生命的老化，鈣好像從骨骼滲漏出來，進入了組織。

　　為了使同樣數量的血液流經變窄、變硬的血管，心臟只得產生更大的壓力。結果，一多半的人到了65歲時形成了高血壓。由於必須頂着壓力輸送血液，心臟壁增厚，對運行需要的反應能力減弱。因此，從30歲開始，心臟的泵血峰值穩步下降。人們跑步的長度和速度都趕不上過去，爬一段樓梯而不喘粗氣的能力也逐漸下降。

　　心臟壁在增厚，而別的部位的肌肉卻變薄了。40歲左右，肌肉的質量和力量開始走下坡路。到80歲時，我們丟失了25%~50%的肌肉。

　　從手的變化就可以看到整個過程的演進：40%的手部肌肉存在於手掌肌肉和拇指肌肉。仔細觀察老年人的手掌以及拇指根部，會發現肌肉組織不是凸出的，而是平坦的。X光片顯示動脈鈣化的斑點，骨頭呈半透明狀態——從50歲開始，骨頭以每年約1%的速度丟失骨密度。手有29個關節，每一個關節都容易因骨性關節炎而受到破壞，從而使關節表面顯得粗糙、破損，關節間隙塌陷，能看得見骨頭挨着骨頭。病人會感覺關節周圍腫脹，手腕的活動範圍減少，抓握能力減弱，並容易疼痛。手還有48條有名稱的神經分支。 手指墊的皮膚處對機械刺激作出反應的感覺器官退化會導致觸覺失靈；運動神經元的喪失會導致靈活性下降，手寫能力退化；手的速度和振動感會衰退，由於手機的按鈕和觸屏面積小，使用標準手機越來越困難。

　　這一切都是正常現象。過程可以延緩（通過調整飲食和運動等方法），但是，無法終止——功能性肺活量會降低，腸道運行速度會減緩，腺體會慢慢停止發揮作用，連腦也會萎縮。30歲的時候，腦是一個1 400克的器官，顱骨剛好容納得下；到我們70歲的時候，大腦灰質丟失使頭顱空出了差不多2.5厘米的空間。所以像我祖父那樣的老年人在頭部受到撞擊後，會很容易發生顱內出血——實際上，大腦在他們顱內晃動。最先萎縮的部分一般是額葉（掌管判斷和計劃）和海馬體（組織記憶的場所）。於是，記憶力和收集、衡量各種想法（即多任務處理）的能力在中年時期達到頂峰，然後就逐漸下降。處理速度早在40歲之前就開始降低（所以數學家和物理學家通常在年輕時取得最大的成就）。到了85歲，工作記憶力和判斷力受到嚴重損傷，40%的人都患有教科書所定義的老年失智（痴呆症）。

　　生命衰老的原因是引起熱烈爭論的一個話題。經典的觀點認為衰老是隨機損耗的結果，最新的觀點則認為衰老是有序的、基因設定的。持這種觀點的專家認為，經受同樣磨損的同種類動物具有與人類不同的生命周期。加拿大雁的壽命是23.5歲，皇雁則只有6.3歲。也許像植物一樣，動物的生命在很大程度上是受內在支配的。例如，某些種類的竹子會密集成片，生長和繁盛達百年，突然一起開花，然後同時凋零。

　　近年來，生物是頃刻死掉的而不是損耗而亡的觀點受到重視。現在對已經非常出名的秀麗隱杆線蟲（10年之內，研究這種小線蟲的科學家兩次獲得諾貝爾獎）進行研究的科學家們僅僅改變它的一個基因，繁殖出來的蟲子就可以延長一倍的壽命，衰老速度放緩。之後，科學家們已經通過修改單個基因延長了果蠅、老鼠和酵母菌的生命周期。

　　儘管有這些發現，證據的優勢卻與壽命是內在植入的思想相違背。在10萬年的存在史中，人類的壽命大多數時候（除了過去幾百年）不到30歲。（研 究揭示，羅馬帝國的臣民平均壽命是28歲。）人類的自然進程是在英年早逝，未老先亡。事實上，歷史上大多數時候，每個年齡段都有死亡的危險，與衰老根本沒有必然的明顯聯繫。談到16世紀晚期的生活時，蒙田寫道：「死 於老年是少見、異常、奇異的死法，遠不如其他死法來得自然——這是最不可能的、最極端的一種死法。」現在，世界上多數地方人們的平均壽命已經超過了80歲，所以可以說，我們已經是怪物，我們的壽命遠遠超出了給定的時間。當我們研究衰老時，我們試圖理解的並不是自然的過程，而是非自然的過程。

　　事實證明，遺傳對於長壽的影響小得驚人。德國馬克斯·普朗克人口研究所（Max Planck Institute for Demographic Research）的詹姆斯·沃佩爾（James Vaupel）發現，相比於平均值，壽命長短只有3%取決於父母的壽數，而高矮則90%取決於父母的身高。即便是基因相同的雙胞胎，壽命差異也很大：典型的差距在15歲以上。

　　如果說基因的作用比我們想像的小，那麼經典的損耗模式的作用則比我們了解的大。芝加哥大學研究員萊昂尼德·加夫里洛夫（Leonid Gavrilov）爭辯說，人類衰退的方式同所有複雜系統的衰退方式一致，是隨機的、逐漸的。工程師們早就認識到，簡單的設備一般不老化。它們可靠地運行，直到某個關鍵的部件出了問題，然後整個設備瞬間報廢。例如，發條玩具運作靈活， 直到齒輪朽壞，或者彈簧斷裂，然後就完全不能玩了。但是，複雜系統（比方說，發電廠）儘管有幾千個危險的、潛在易壞的部件，卻不能一下子就停擺，而是必須繼續運行。因此，在設計這類機器時，工程師考慮了多重冗餘層：備用系統和備用系統的備用系統。備用系統可能不如一線部件那麼有效，但是，它們使得機器在損壞累積的情況下仍然繼續運轉。加夫里洛夫認為，在我們的基因所確定的參數以內，人類正是如此運行的。我們有一個多餘的腎、一葉多餘的肺、一副多餘的性腺，以及多餘的牙齒。細胞中的DNA在常規條件下經常受到損害，但是，我們的細胞有幾個DNA修復系統。如果一個關鍵的基因永久性地損壞了，通常其附近就有額外的相同基因。而且，如果整個細胞都壞死了，那麼，別的細胞就會填補進來。

　　儘管如此，隨着複雜系統的缺損增加，終有一天，某一個缺損就足以破壞整個系統，導致所謂的虛弱狀態。發電廠、汽車和大型組織都可能發生這種情況。這種情況也會發生在我們身上：終於有一天，備用的一個關節也受到損壞，備用的一條動脈也已經鈣化。當我們不再能夠繼續損耗的時候，我們的身體就徹底耗竭了。

　　這會通過一系列令人困惑的事件體現出來。例如，頭髮變白只是因為給頭髮提供顏色的色素細胞枯竭了。頭皮的色素細胞只有幾年的自然壽命，我們是依靠頭皮以下的幹細胞代替色素細胞。然而，幹細胞池也會逐漸枯竭。 於是，到50歲的時候，一般人會有約一半的頭髮變白。

　　在肌膚細胞內部，清潔廢物的機制慢慢失效，殘渣聚集，成為膠黏的、黃棕色的色素凝塊，即所謂脂褐質，這就是見之於皮膚的壽斑。隨着脂褐質在汗腺中累積，汗腺逐漸失靈，因此，老年人容易發生中風和熱衰竭（中暑）。

　　眼睛無法視物的原因有所不同。晶狀體是由極其耐久的晶體蛋白構成的，但是，其化學成分會發生改變，隨着時間的推移，彈性會降低——因此，許多人都有的遠視（老花眼）往往始於40歲。這個過程還使得晶體逐漸發黃。即便沒有白內障（由於年齡、過度接觸紫外線、高膽固醇、糖尿病或抽煙等導致晶體白濁混沌），一個60歲健康人的視網膜接收到的光線也只是一個20歲年輕人的1/3。

　　我曾經同菲利克斯·西爾弗斯通（Felix Silverstone）溝通過衰老問題。他在紐約的帕克護理中心（Parker Jewish Institute）擔任高級老年病學專家長達24年，就衰老問題發表了100多篇論文。他告訴我：「衰老過程並不存在一種單獨的、共通的機制。」我們的身體在逐年積累脂褐質、氧自由基損傷、 隨機的基因突變以及其他各種問題。這個過程是逐漸的、不停息的。

　　我詢問西爾弗斯通老年病學家是否搞清楚了導致衰老的特定的、可複製的途徑。他說：「沒有。我們就是一下子崩潰了。」