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生死之間 隔着一個ICU

搶救危重患者的主戰場在重症監護室(ICU)。這兒像是患者在人間的最後一道門,離開這兒送到太平間走向死亡,還是轉到普通病房繼續活下去,只在一瞬之間。這個瞬間是醫生的機會,能不能把患者搶回來,就看這個瞬間。ICU的患者太脆弱,生死關頭,我們看到過太多生死離別、人間冷暖。

真實的病例比電影還驚險,用九死一生也形容不了搶救時的驚險。就像過年期間,科室里搶救了好幾位危重流感患者,平時都是蠻健康的普通人,突然病重告危,患者和家屬誰受得了?說起來,都是酸甜苦辣五味雜陳。

浙江大學醫學院附屬第二醫院綜合ICU主任黃曼主任醫師/口述

大年三十送進ICU

半小時就緊急上了ECMO

有一個病例是大年三十來的,姓王,杭州人,57歲,身材壯實。他家離浙醫二院濱江院區很近,開車過來5分鐘。

我記得很清楚,2月15日,16:16,患者在家屬陪伴下到浙醫二院濱江院區急診求診。之前,患者在社區醫院配了抗生素,不見好,家屬逼着他來浙二。

來醫院時,已經胸悶氣急,去了急診。急診預檢發現他血壓極低,幾乎測不到。

立即轉入急診搶救室,患者氧飽和度很低,呼吸窘迫,口唇發紫,飽和度還在下降,馬上緊急氣管插管,上呼吸機。插管成功後,患者氣道里大量白色稀薄痰液都湧出來了。

其他指標也非常糟糕:心肌酶譜異常,心電圖左邊身體幾乎測不到心跳,心臟收縮功能下降,EF<30%(指心臟射血分數,正常值在50%以上),胸部CT顯示右肺下葉炎症。

初期懷疑為心梗,立即做心內科檢查,排除心肌梗塞和肺動脈栓塞。

診斷為急性暴發性心肌炎,首先考慮病毒感染引起,病毒性肺炎;多臟器功能衰竭(循環、呼吸和腎臟)。

這個時候,患者已經上了呼吸機,用上最高濃度的氧、極量的腎上腺素。即使這樣,還是維持不住正常的氧飽和和血壓。患者連出搶救室做CT檢查的條件都沒有。出搶救室就可能救不回來。

18:00,緊急送入綜合ICU。28分鐘後,上ECMO,全力搶救。患者進入ICU半小時就上ECMO(V-A ECMO,主要用來支持心臟功能),一方面是情況非常緊急,不上ECMO,直接面臨死亡;另一方面,患者家屬十分信任醫生,高度配合,家屬說,不管花任何代價都要把患者救回來。

19:00,ECMO成功建立。使用鎮靜、抗病毒、強心、神經保護等治療。但是沒有恢復正常心跳,監護儀上顯示心跳線呈‌‌“蠕動‌‌”狀,根本沒有自己的心跳。

患者身體底子還行,但有高血壓病史。他父親30多歲就走了,當時也是心臟的問題,懷疑是心源性猝死。

現在患者心跳一直呈蠕動狀,一邊做心肺復蘇、一邊除顫、一邊上的ECMO,也就是體外心肺復蘇,建立體外心肺循環,重建心臟泵的功能。再用呼吸機支撐,生命算是短時間穩住了。

我們醫療組好幾個醫生在患者床邊忙碌,有的輪流做心肺復蘇,有的飛快調整ECMO數據,而我拿着除顫儀給患者除顫,要把正常心跳電回來啊,就像拿着兩個電熨斗,在患者胸口‌‌“砰‌‌”電一下,再看患者心跳,沒回來?再來一下!還沒有回來?繼續電!直到心跳穩定。

生死關頭

醫生要站在家屬的角度去理解他們

並幫助家屬做出理性和正確的選擇

像這位患者,家屬很配合治療,半小時之內上ECMO,這幾乎是我們科室上ECMO的最快速度。如果不是這麼快上ECMO,這位患者已經沒有救治機會了。

而過年之前,有位附近地級市的患者,因為家屬猶豫要不要上ECMO,差點救不過來。患者還是一位剛生了孩子的產婦。

過年前,杭州下了場很大的雪。雪天的第二天夜裡,當地醫院領導打電話過來,有位31歲的產婦,重症肺炎,妊高症,多臟器功能衰竭,病情危重。

我們科室立即組織會診小組,帶着ECMO機器出發。到當地醫院是凌晨兩點多,產婦呼吸窘迫,呼吸機支持,伴有嚴重休克。建議上ECMO。

產婦的老公聽說上ECMO費用一天一萬元,猶豫了。很遺憾,家屬不簽字,我們什麼也不能做。

回到杭州當天,當地這家醫院又來電話。患者病情進一步惡化,ECMO再次出發,這一次家屬不再猶豫,含淚簽字,但是患者上了ECMO,沒有條件轉運了,醫生護士留在長興協助搶救。

歷經十多天的搶救,危重症產婦的病情趨於相對穩定。如果不是兩次半夜去長興,如果沒有帶着ECMO,這位產婦可能已經離世。

生死關頭,患者和患者家屬沒有足夠的醫療知識進行科學判斷,事發突然,甚至連理智冷靜的思考都做不到。這個時候,醫患需要儘快建立彼此的充分信任,醫生要站在家屬的角度去理解他們,提出專業的建議,幫助家屬做出理性和正確的選擇。

有機會就要救!

除顫13次,患者的心跳終於回來了

王姓患者在浙醫二院綜合ICU第二天,2月16日2:00。患者ECMO支持6小時後循環好轉。

很快又出現大問題,缺血缺氧,很多臟器崩潰。首先是腎衰竭,沒有小便,上腎臟替代治療(相當於人工腎)。

8:00,患者出現7次室顫及室速,繼續除顫!我記得很清楚,我給患者除顫13次。到後面,其他醫生護士都猶豫地看着我,我說,不要放棄,繼續搶救!

每次除顫,心跳都有一兩秒恢復,所以不能放棄,有機會就要救!除顫了13次,患者的心跳終於回來了。

當天九十點,用足藥物,患者的心跳才真正穩定下來。不過心臟的收縮功能非常差,EF值只有10%左右。但是,心跳從不動到蠕動,再到一點點心跳,大家都好高興,他終於有一點點自己的心跳了!

這時,又爆新問題,患者右下肢腫脹,可能存在遠端肢體缺血。

如果持續惡化,有兩個治療方案:一是遠端搭橋,把心臟的血直接供應到右下肢;二是截肢,保全身體的其他機能和臟器。

ICU聯合血管外科做大討論評估發現微弱血流,有保住血管的機會,經藥物保守治療,右下肢動脈搏動好轉,腫脹沒有惡化。

初期大起大落的階段過去,家屬從崩潰的邊緣緩過神來,他們問人救回來了,那腦子好不好呢?之前心臟停跳了這麼久,會不會救回來了,但是個植物人,永遠醒不過來?

我們可以很肯定地回答家屬,患者是有意識的。最初心臟停跳時,我們上了腦保護。ICU要做的事情很多,不光是維持住患者心跳呼吸,還要保護他的各個臟器,尤其是腦這個‌‌“總司令‌‌”。

在之前的急救過程中,我們把患者的腦損傷降到最低,在上ECMO48小時後,對患者做評估,他對外界刺激有反應,瞳孔有反應。說明腦功能沒有受損。

患者和家屬請信任我們我們是你們的‌‌“戰友‌‌”!

ICU

傳遞壞消息比傳遞好消息難多了

在ICU,傳遞壞消息比傳遞好消息難多了,你要讓家屬接受信息配合治療,但是又不能絕望。他要理性地配合,如果崩潰,也配合不了。

如果對患者的病情沒有預見性,那患者家屬每天面對的就是一個個壞消息,每天都會崩潰。就好像這位患者,今天心跳保住了,但是腎不好;明天腎好起來,腿保不住。

要讓家屬跟着醫生做出正確的選擇,醫生肯定要比家屬對這個疾病了解的多得多。危重患者可能出現各種情況,你要想在前面,預知他可能出現什麼問題,提前制訂治療計劃,提前告知家屬,做好心理準備。

有預見性,要求醫生時刻把患者放在心裏。我經常說,ICU的醫生會有輕微的焦慮症。早上查房,患者還好好的,到中午可能就突發心衰、突發感染。我和科室里的醫生說,我們下班了,得把患者一起帶着走,隨時在微信群里關注自己的主管患者。

醫學是局限性的科學

任何一個救治環節出錯

患者都可能失去生命

第三天,2月17日,患者有熱度,最高39℃,肺感染加重。

第四天,2月18日,患者心臟收縮力明顯好轉,EF上升到30%-40%。但出現嚴重腹瀉,腸道菌群紊亂。

ICU看似很平靜,每位患者都戴着呼吸機,甚至ECMO,家屬不能進來探望,整個病區只聽得到機器‌‌“嘀嘀嘟嘟‌‌”的聲音。

其實患者每一刻都有危險,就像這位王先生,即使上了ECMO,有一點點差錯,他也可能有生命危險、腦損傷的風險、截肢的風險等。情況穩定後,怎麼下ECMO、什麼時候下,也是挑戰。

到了20日,患者上ECMO快一周,他的心臟、肺部超聲一天一個變化,心臟和肺都在慢慢好起來。我們很高興,每天都有進步。

家屬後來問我,你們醫生都說,ECMO是非常先進的治療手段,那是不是上了ECMO危重患者都能救過來?

我和家屬說,醫學是局限性的科學,ECMO本身有多種併發症,風險最高的是出血,達到25%以上。

那危重患者、危重流感患者要不要上?我們醫生最直接的建議是,不上ECMO可能立即面臨死亡,ECMO是重症流感患者最後的‌‌“殺手鐧‌‌”。但ECMO不是萬能的,要找ICU技術精良、其他學科強大的綜合性大醫院,接受ECMO治療。

生命在一次次無意的選擇中

走向了截然不同的方向

我們所能做的是竭盡所能、敬畏生命

在疾病面前,我們醫生盡自己所能去救治,但因為各種原因,並不是所有治療都能得到完滿的結果。

過年期間,有一位附近市區的甲流危重患者,請求我們去會診。這時我們濱江ICU有兩台ECMO,都在使用中,沒法轉運。我不放心,加了患者女婿的微信。患者,63歲,年齡偏大,身體狀況不好,病情危重。我讓她女婿把新做的影像學資料發給我。

女婿把胸片發過來,當地的主治醫生說情況不太好。他在微信上問我什麼時候空,可以電話嗎?我在病房沒法及時回復。等到晚上九點多,我回電話,他抱歉又心急,‌‌“打擾您的工作不好意思,但醫生說我岳母不太好,我真的很想轉過來。‌‌”

但ICU的ECMO實在調不出來,我很抱歉,想安慰他不知道怎麼開口。

後來,他給我發了兩次微信,從片子上看,患者的情況越來越糟糕。大概過了一周,他發給我一個表情,‌‌“哭臉‌‌”,‌‌“我的岳母過世了。依然謝謝您給我們的幫助……‌‌”

我給他打了電話,他哽咽道,‌‌“我很對不起媽媽,媽媽是因為照顧我女兒才得了甲流……我女兒得了甲流,媽媽身體不好,還要照顧孩子,被傳染的……她平時就很累了……我真的很對不起……‌‌”

我很難過,很遺憾,如果患者到我們ICU來,如果我們還有一台ECMO,說不定能救過來。

作為醫生,我們沒有選擇的權利。

生命在一次次無意的選擇中走向了截然不同的方向。我們所能做的是竭盡所能、敬畏生命。

進入ICU第6天撤離ECMO

患者處於清醒狀態,家屬擔心會失憶

王姓患者進入ICU的第6天,2月22日,ECMO撤離,保留呼吸機,患者處於清醒狀態,可以說話。

王先生出現‌‌“譫妄‌‌”。譫妄是一種急性腦綜合征,表現為意識障礙、行為無章、沒有目的、注意力無法集中。

王先生和我聊天,他說,‌‌“你們這艘船蠻先進,要多少錢?‌‌”他把ICU當成一艘船了……他借了我的手機給他愛人打,‌‌“你們有沒有到?我的船就要到碼頭了。‌‌”

為什麼出現‌‌“譫妄‌‌”?

患者之前生病,身體遭受很大的打擊,記憶混亂。雖然他插着ECMO和呼吸機,但後期,意識有時是清楚的,感覺到身上插滿管子,會驚恐、擔心,還能聽到醫生的話。時間和空間錯亂,擔心和焦慮疊加,導致他出現意識障礙。

進入ICU的第12天,我們要求王先生下地活動,家屬都覺得不可思議,當時這麼嚴重,才過十幾天,就可以下地了?儘早活動,是幫助患者儘早康復的手段,還能消除譫妄。

他家屬蠻擔心,會不會一直都這樣?會不會失憶?智力是什麼水平?

入院12天,王先生家屬陪了12天。ICU和普通病房不一樣,患者在監護室里,家屬不能探望,所以我們和家屬說不用等在醫院,有事情打電話。但大部分家屬都選擇等在病房外。

病房有保安值守,隔離門上有兩塊長方形的玻璃,家屬們輪流扒着往裡面看,雖然除了長長的走廊,什麼也看不到。有時候護士醫生跑到病房去,家屬就十分緊張,‌‌“是在搶救幾床?‌‌”

ICU是個試煉廠

誰對誰好,誰對誰不好,一看便知

我有時候在朋友圈感慨,ICU是個試煉廠,誰對誰好,誰對誰不好,一看便知。

大年初一,科室收治了另一位甲流重症肺炎接受ECMO病例。患者經濟條件優越。

患者老婆穿着相對樸素,從患者送入ICU病房起,她一直等在門外。

晚上,我好幾次看到她和衣躺在ICU的地上,身下墊着一塊布。後來,她搬來一張擔架床,面朝牆壁蜷縮着。我勸她找個賓館睡覺,她有點抱歉地說,‌‌“我不會影響你們搶救病人,一早我就把椅子和衣服收起來。‌‌”告訴她並不是趕她走,可是真的不用一直等在門口。

她說:‌‌“主任,這次可能是生離死別,我想離他近一點,大過年,他會害怕。‌‌”

一天兩天,一周兩周,她每天都在門口。患者送進來時氧飽和只有六十多,如果不是年輕,可能就撐不下去了。用上ECMO兩周左右,患者慢慢恢復。

有一天,我和他說話,‌‌“你現在的病好起來了,你知道在你病着的這十幾天,是誰陪在病房外面,一步也不肯離開?是誰拉着我的手,求我一定要把你救活?是你的老婆!她和我說,她願意付出一切代價,要你好起來。生死關頭,緊緊拉着你不放棄,才是真正愛你啊。你自己不能放棄。‌‌”

患者上着ECMO,閉着眼睛,說不了話。我看到他的眼角淌下兩行眼淚。

過了兩天,患者清醒過來,做清醒狀態下的ECMO。家屬探望時可以和他溝通。老婆探視結束,突然找到我說,‌‌“他怎麼了?我進病房,他揮揮手讓我走過去,他竟然張開手抱我!‌‌”

我說他的意識很清醒,我告訴他你一直等在門外。這時候,他老婆抽泣起來,‌‌“我們結婚十幾年,這幾年他幾乎不和我說話,今天抱我了……‌‌”

從那天開始,患者積極努力配合治療,他知道他不是孤軍作戰。

我蠻欣慰的,ICU是患者最接近死亡的地方,也是最有希望的地方。我們醫生救治了患者的身體,也能救治心靈,寥寥數語解開患者的心結,何樂不為?

阿波羅網責任編輯:李華 來源:杭州網 轉載請註明作者、出處並保持完整。

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