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瓊瑤反對為夫插管引熱議 病人決定死法合理嗎?

台灣知名作家瓊瑤和丈夫平鑫濤的兒女在臉書上論戰,這事最近鬧得沸沸揚揚,核心問題就是要不要給平鑫濤插鼻胃管。

瓊瑤視覺中國資料

90歲的平鑫濤一年多前患上了失智症,也就是俗稱的老年痴呆,最近病情惡化。醫生建議給平鑫濤插鼻胃管,瓊瑤表示丈夫清醒時曾寫過遺囑,一旦病危不得插管。然而,平鑫濤與前妻的子女不同意。在他們看來,父親只是不認識人,並沒有到「病危」的程度,不讓插鼻胃管,就是要餓死他。

猶如八點檔連續劇般的劇情,引發了大家的關注。討論也越過事件本身,提到了另一個高度:等我們老了、病了,當疾病即將走向終點時,我們能否參與到決定生死的過程中。

「有創搶救」要不要做

「在荷蘭,每個患者一住院就要簽一個患者申明。」荷蘭鹿特丹醫學中心博士研究生吳舟橋在荷蘭工作過四年,對於這份申明,一開始他也是驚訝的。申明中,有一部分內容是關於在危急時是否接受有創搶救。也就是說,患者剛住到醫院,就需要預想好以後自己可能會遇到的最壞情況。

很多人可能並不知道什麼叫「有創搶救」,簡單來說,有創搶救就是要進行創傷比較大的操作搶救,最常見的包括氣管插管、氣管切開等。

瓊瑤強烈反對的「鼻胃管」,其創傷非常小,就是一根從鼻子進入、通過食道到達胃的管子,主要作用是提供營養。因為其創傷小,和氣管插管等沒法比,因此國內外大多數醫院臨床實踐時並不會把它歸類到有創搶救之中。

雖然平鑫濤的遺囑中寫着「當我病危的時候,請你們不要把我送進加護病房。我不要任何管子和醫療器具來維持我的生命,更不要死在冰冷的加護病房裡。所以,無論是氣切、電擊、插管、鼻胃管、導尿管通通不要,讓我走得清清爽爽」,但臨床上操作卻並不容易,根據目前的情況,他可能在醫生看來還達不到病危,那鼻胃管的插入是否可以進行?以及他所寫的「病危」是否是醫學上定義的病危?這些問題不明確,臨床操作就可能很麻煩。

個人意願需要尊重,但也要在一定的合理範圍內。只要合情合理,比如荷蘭患者住院時簽署了患者申明,對於醫生而言,就是要去維護的。一旦患者簽字確認,家屬說什麼都沒用。別說干擾醫生的判斷,由於患者有隱私權,未經患者允許,家屬連患者的病情都無從知曉。

在中國,那真的是天差地別。很多時候,反倒是患者自己不知道自己得了什麼病。是否動手術,最終也要家屬簽字確認。患者在入院時也需要做一個選擇題,在危急時刻由誰來代為行使知情同意權。這個選擇,要不是醫生,要不就是委託一個代理人,大多為家屬。

有關是否要進行有創搶救的協議在國內也有,但大都是在中晚期才給出,通常那個時候,患者自己已經難以表達意願。這便引發了大家關心的一個問題,我們到底能不能在疾病即將走向終點時,參與到決定自己生死的過程中?

這個問題,放到幾十年前,應該沒什麼人會關心。即便關心,也難以形成大範圍的討論。可現在不同了,網絡如此發達,有關這個問題的討論也是一浪高過一浪。

原本,是否放棄有創搶救這個申明在國內知曉度並不高。不少醫生和記者表示,從醫數十年,都沒遇到過一個主動說起此事的患者。一方面是因為大家並不知道這事,還有一方面可能是大家都不願細想。如今討論熱烈,不得不說是一種進步,一種對生命的思考。

吳舟橋說,很多現在在荷蘭看似稀鬆平常的一些理念,也是在最近幾十年中經過全社會熱烈的討論,民眾觀念發生天翻地覆變化的,「我們目前所經歷的這些爭論,和他們那時候也很類似」。

吳舟橋在博客中提起過一個例子。他在荷蘭的同事曾接診過一位老奶奶,因為肚子疼來醫院看病,結果發現小腸已經有好幾米都缺血壞死了。老奶奶本身就很多疾病纏身,身體狀態非常差,可能根本就無法經歷手術創傷。因此醫生跟老奶奶以及她老伴兒一起討論分析說,如果要手術的話,成功可能性並不大,而且很可能死在手術台上。即便手術完成了也很可能會因為各式各樣的併發症而在ICU里結束餘生,整個過程中可能老奶奶並不能維持清醒狀態。如果不手術的話,可以通過鎮靜維持等方式延長几天的生命。但可能這樣最後幾天就不會很痛苦,並且至少能夠維持清醒狀態。

老奶奶決定選擇放棄手術治療。老伴兒一開始很難接受,但還是選擇尊重老奶奶的選擇。在接下來的幾天裏面,那些生命中老奶奶所愛的親戚朋友都和清醒的老奶奶見了最後一面,最後老奶奶安靜地離開了人世,並沒有經受太多痛苦。在吳舟橋看來,老奶奶的選擇也是一種熱愛生活的表現。

這事放到國內,可能就不是這樣的結局。

「文化不一樣,很多選擇都會不同,但其實並沒有對錯之分。荷蘭的患者申明有可借鑒的地方,但也並非完全不會遇到問題。」而對於醫學決策的判斷,即便在荷蘭,患者也絕不是完全的決定者,醫生基於專業知識的醫療決策有着至關重要的作用。

吳舟橋在荷蘭時聽同事提起過一個年輕患者的確在清醒時確認不做有創搶救的申明,但當突然病情變化時醫生判斷有創搶救後他有很大的可能性康復。如果當時不救,他就只有死路一條。

這時候該怎麼辦?「醫生最終違背了患者的意願,進行了搶救,最後患者生存了下來。」吳舟橋說,患者申明並不是非黑即白。患者所認為的不搶救,更準確的理解應該是,不做不必要的搶救。然而,必要和不必要是很難界定的。這是一個相當專業的判斷,患者本身並不能完成。即便有患者申明為證,也不能完全照本宣科。對於年輕人或者疾病早期的患者,醫生的考慮會更多。

何為「無意義的搶救」

「如果國內要和患者去解釋是否需要進行有創搶救,那得提前分析病情,分析各種情況。」王旭輝認為,知情同意書上,不能是籠統地寫上危急時刻不做不必要的有創搶救,而是需要寫清楚,在哪些情況下,不做哪些搶救才行。否則,不符合實際,難以實行。同時,這個解釋的過程也是漫長的,患者未必能理解和接受。

當然,在他看來,患者如果能有一個提前做決定的機會,的確是一件好事。危急時刻,如果有患者清醒時簽字的文件,也能解決一些家屬的困惑和無奈。

王旭輝告訴記者,在醫院神經外科ICU病房裡,有不少插着管子、沒有任何反應的患者,他們可能一輩子也無法醒來,並最終在ICU的病床上結束自己的一生。

這些患者,也曾有過清醒的時候。如果在那個時候,他們能清楚認識到手術有很大風險,術中也可能需要搶救,而這種搶救可能是徒勞的,即便搶救成功也可能成為植物人。他們是否還會堅持搶救呢?

然而,現實是,他們並沒有意識到這樣的情況,也沒有做過這樣的判斷。真到了危急時刻,子女即便清楚,也可能迫於壓力,不得不救。很多時候,一句「不救」就意味着「不孝」。

王旭輝曾遇到過一位老年男性患者,送院時基本就已經沒什麼可能,即便救活了也很可能是植物人,但家屬堅持要救,不論如何都要救。當時患者的情況雖然有手術指征,放手一搏希望也不大。由於手術困難,術中同時有好幾個麻醉師穩定患者的體征,最後的確救了過來,可患者成了植物人。

之後的兩年多時間裏,患者輾轉醫院、康復醫院,最終在無意識中與世長辭。兩年里,家屬頭髮白了一大半,也曾後悔當初那個決定。這種無意義的搶救,有時候甚至能拖垮一個家庭。

當然,事情都不是絕對的,有些搶救即便「無意義」,醫生可能也會努力去救。「醫生,我兒子還年輕,我希望他能再多長一歲。」這是十多年前,王旭輝剛踏上工作崗位時,一位腦死亡患者家屬對他說的話。

那天,正值除夕大年夜,王旭輝在醫院值班,晚上五六點,突然有個患者沒了心跳,是一個三十來歲的男性。「當時接到電話趕緊衝過去,強心針、胸外按壓,一身汗,總算是救了過來。」王旭輝說,患者救過來之後,他也很高興,但他也清楚意識到,患者的狀況並不好,之後很可能再次出現心臟驟停的情況,且會越來越兇險。

當時,患者已經腦死亡,其實救不救也都一樣,可患者家屬的一句「希望他能再多長一歲」觸動了他。對於患者而言,之後的搶救的確都是無意義的,也是沒有必要的,但人都是有感情的,患者家屬最後的這點要求,他希望自己能夠滿足。

果然,患者之後出現了第二次心臟驟停、第三次心臟驟停,直到第四次,王旭輝正準備搶救的時候,家屬拉住了他:「醫生,謝謝你。夠了,零點已經過了。」

不管病患是老年還是青年,到了病情危重時刻,家屬可能出於各種原因選擇了不顧一切的救治。這時候醫生出於專業角度的告知和引導也非常關鍵。任何時候,把握手術指征永遠是一名外科醫生的底線,王旭輝這樣說。

雖然天天從事的是治病救人的工作,但是醫生有時只能是治病但不能救命。然而,當家屬的意見和醫生的治療方案相左時該如何做呢?比如家屬選擇放棄,但醫生強烈建議救治,因為患者經過救治後,康復的機會很大。

就在一年前,王旭輝遇到了一位80多歲的男性,不慎跌倒導致顱內出血被送到醫院。經過急診手術之後,老人意識完全清醒而且手腳能夠自主活動,但因為術後虛弱無法把喉嚨里的痰咳出來,一直氣管插管也不是辦法,需要切開氣管,把痰吸出來。

家屬認為老人年事已高,沒必要再開一刀,無論如何也不簽字。王旭輝再三解釋,幾個家屬意見依舊完全一致:堅決不切!但在他看來,氣管切開的好處遠遠大於不切,不切結果就只能是等死。他勸過,訓過,一再告訴家屬,患者有救,不要放棄,最後總算是說動了家屬簽字。現在,患者已經出院,恢復得也很不錯。家屬每年過年前還給他發消息,感謝當時的再三相勸,救了自己父親。

「醫學上的事情,沒有絕對。具體問題要具體分析,不能一概而論。」王旭輝坦言,放棄搶救是一個很新的理念,這個決定並不容易做。瓊瑤的這次事件雖說是家事,但也讓人開始關注這個有關「生命意義」的話題。至於這個話題能讓老百姓獲得哪些啟示,能對治療帶來哪些益處,這需要時間來見證。

責任編輯: 寧成月   來源:我中新聞網 轉載請註明作者、出處並保持完整。

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